Насколько актуален в наши дни лозунг «После кесарева — всегда кесарево»‚ провозглашенный акушерами-гинекологами в Соединенных Штатах почти сто лет назад? Медики так и не пришли к единому мнению. Одни утверждают‚ что при отсутствии противопоказаний нужно рожать самим‚ другие не советуют рисковать...
Вы это можете?
Когда после кесарева сечения женщина хочет иметь еще детей и рассматривает возможность самостоятельных родов, ей предстоит заранее собрать объективную информацию обо всех факторах за и против в ее конкретном случае. Начать нужно с понимания, в каком состоянии находится рубец на матке. Он должен состоять преимущественно из мышечной ткани, чтобы противостоять предстоящим нагрузкам. Поэтому оптимально, если беременность запланированная, — еще до ее наступления обследования покажут, состоятелен ли рубец.
Окончательно он формируется через 6–12 месяцев после разреза. Тем не менее большинство специалистов рекомендуют задумываться о еще одном ребенке не раньше чем через два-три года после кесарева во избежание расхождения рубца. Если выяснится, что он состоит из соединительной ткани, беременеть нельзя. Для оценки состояния рубца проводится динамическое УЗИ, но наиболее достоверны методики гистерографии или гистероскопии в стационаре.
Что касается максимального срока, позволяющего самостоятельно родить после кесарева, врачи расходятся во взглядах. Одни утверждают, что уже через четыре года в зоне рубца развивается склероз и ткани теряют эластичность. Другие говорят о десяти годах, после которых лучше провести повторное кесарево просто в силу возраста женщины. При спонтанной беременности состоятельность рубца исследуют ультразвуковым методом.
Где рожать?
В некоторых странах число женщин, самостоятельно рожающих после кесарева сечения, достигает 70 %. Иногда россиянки принимают решение рожать за границей, например в США или Швейцарии, именно потому, что там подобные роды более распространены. В России в зависимости от региона этот показатель колеблется от 3 до 30 %.
Далеко не каждый врач охотно берется за ведение беременности и родов женщины с рубцом на матке. Это действительно сложная задача, которая требует от акушера-гинеколога правильной оценки ситуации на всех этапах, многолетнего опыта и серьезных знаний.
Выбирать специалиста нужно на самых ранних сроках беременности, с тем чтобы он и принимал затем роды. Основной критерий — большой опыт врача в ведении вагинальных родов после абдоминальных и, разумеется, оснащенность родильного дома.
Московский областной институт акушерства и гинекологии известен своей поддержкой желающих рожать самостоятельно после кесарева сечения, но их основные пациентки – это жительницы Московской области.
Активно применяют эту практику в Центре планирования семьи и репродукции, в родильном доме №2. Однако при отсутствии противопоказаний женщина имеет право настаивать на естественных родах в любом роддоме. Для этого ей нужно предоставить результаты стандартных и специальных обследований, включая гистерографию или гистероскопию. В выписке из медкарты первых родов должна быть вся информация: показания к кесареву сечению, метод сечения, методика зашивания и шовный материал, осложнения во время и после операции, объем кровопотери, течение послеоперационного периода, терапия.
Тем не менее нужно иметь в виду, что, насколько велики шансы родить самостоятельно, станет известно лишь после 35-й недели беременности.
«Госпитализация для плановых родов должна быть не позднее 38-й недели беременности.
При подозрении на несостоятельность рубца беременную направляют в стационар немедленно. Как известно, клиника угрожающего разрыва матки может быть замаскирована симптомами тяжелого гестоза, принята за подготовительные (прелиминарные) схватки, что грозит гибелью плода и тяжелым геморрагическим шоком для матери. Только экстренное оперативное родоразрешение позволит избежать трагических последствий.
В родильном доме вопрос о методе родоразрешения решается строго индивидуально. Беременную готовят к родам через естественные родовые пути или к плановому кесаревому сечению», — комментирует Галина Селиванова.
Роды
Есть предположение, что данные о том, насколько часто происходит разрыв матки во время самостоятельных родов после кесарева сечения, неверны из-за того, что большинство женщин изначально планируют оперативное родоразрешение и поэтому не проходят надлежащего исследования рубца.
Нужно быть готовыми к тому, что экстренная операция часто проводится уже после начала естественных родов в случае возникновения отклонений, в том числе при слабой или дискоординированной родовой деятельности.
Риск разрыва матки по рубцу существенно снижается при плавном раскрытии матки. Важно, чтобы роды не были медикаментозно стимулированы. Что касается анестезии, распространено убеждение, что ее в данном случае применять нельзя, потому что она усиливает сокращения матки. Тем не менее отдельные исследования показывают, что рубец не является препятствием к обезболиванию.
Естественные роды имеют ряд весомых преимуществ — у матери ниже риск кровотечений, инфицирования и тромбоза, ей легче наладить лактацию. Дети, рожденные естественным путем, лучше адаптированы к новой среде пребывания. К тому же два рубца на матке нередко становятся серьезным препятствием для следующей беременности.
Кесарево сечение позволяет значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных. Однако заболеваемость среди рожениц составляет, по данным различных авторов, от 5 до 42 %. Причем эти цифры не отличаются в российских и зарубежных источниках. Существуют определенные риски (анестезиологические и хирургические) во время и после операции.
К наиболее тяжелым осложнениям относят кровотечение, тромбоэмболию, послеродовые перитонит и сепсис. Осложнения при проведении операции кесарева сечения в экстренном порядке возникают в 10–12 раз чаще, чем при плановой операции. Несмотря на применение современных антибиотиков широкого спектра действия, могут возникнуть инфекционные и воспалительные процессы (нагноение послеоперационных швов, эндометрит), требующие длительного стационарного лечения.
В позднем периоде возможно развитие спаечной болезни, бесплодия. Во избежание этих грозных осложнений и в России, и в Европе кесарево сечение проводят по строгим показаниям», — поясняет Галина Селиванова.
Да, плюсы, минусы и риски есть и у самостоятельных родов, и у кесарева сечения. Главное — тщательно взвесить все позитивные и негативные факторы и доверять своему врачу. Если роды — вагинальные или абдоминальные — прошли хорошо, новорожденный и мать здоровы, то, может быть, не так уж и важен способ, благодаря которому ребенок появился на свет?
