Россия, 2010 год. Метод экстракорпорального оплодотворения признан медиками рутинной процедурой. Ежегодно тысячи младенцев появляются на свет с помощью современных репродуктивных технологий. Однако, несмотря на значительные успехи репродуктивной медицины, вопросов к специалистам, использующим в своей работе этот метод, больше, чем ответов. Важную тему мы обсудили за круглым столом редакции.
«Красота & здоровье»: 20 лет назад можно было представить, что ЭКО так широко шагнет?
Елена Андреевна КАЛИНИНА, доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог, директор клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО»: За это время структура в целом кардинально не изменилась, но значительно расширился список показаний для проведения ЭКО. Если раньше метод применяли только при абсолютном бесплодии, то есть когда зачатие ребенка естественным путем невозможно, то сегодня ЭКО, например, рекомендуют при поликистозе, эндометриозе и других гинекологических заболеваниях. Появились и новые методики: преимплантационная генетическая диагностика, когда можно проводить генетическое исследование эмбриона перед переносом в матку; новый метод лечения мужского бесплодия ИКСИ — введение одного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. В настоящее время в ИКСИ нуждается половина супружеских пар, которым назначают ЭКО.
Возможности метода огромны. Но, к сожалению, у нас недостаточно клиник, а самое главное — не хватает квалифицированных специалистов. По числу клиник ЭКО мы значительно отстаем от зарубежных стран. К примеру, в Израиле одна клиника существует на 300 000 населения, во Франции — на 500 000, а у нас на всю страну — 100, причем 60 % сконцентрировано в Москве и Cанкт-Петербурге, остальные в регионах.
«К&з»: В каком случае метод экстракорпорального оплодотворения становится единственной возможностью для наступления долгожданной беременности?
Ирина Вадимовна ЗОРИНА, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, зам. генерального директора по научной работе клиники Altra Vita, эксперт просветительской программы «Счастье материнства — каждой женщине!»:
Сейчас нет ситуаций, при которых мы не могли бы помочь бесплодной супружеской паре.
Есть стандартная программа ЭКО, она применяется при непроходимых маточных трубах. У женщины в определенный день цикла из яичника с помощью пункции извлекают яйцеклетку и вместе со сперматозоидом мужа помещают в инкубатор. Там происходит оплодотворение и развитие эмбриона, а затем его помещают в полость матки женщины, и если он приживается, то дальше протекает обычная беременность.
В настоящее время активно совершенствуется микроскопическая техника, позволяющая выбрать самые лучшие сперматозоиды и перенести их в яйцеклетку.
Елена Сергеевна МЛАДОВА, зав. отделением ЭКО Перинатального медицинского центра, врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог: Помимо бесплодия важным показанием к искусственному оплодотворению является возраст женщины. После 35 лет любые консервативные методики малоэффективны.
Отсутствие результата от консервативного лечения — тоже повод обратиться к ЭКО. К примеру, если пациентке при диагнозе «поликистоз яичников» в течение полугода осуществляют стимуляцию яичников гормональными препаратами, а овуляция не наступает. Также и в случае с мужским бесплодием.
Если пациентке была проведена хирургическая операция для восстановления проходимости маточных труб, но беременность в течение года не наступила — нужно делать искусственное оплодотворение. Если у женщины матка удалена или неполноценна, но есть работающие яичники, то с помощью суррогатного материнства можно помочь супружеской паре получить генетически собственного ребенка.
«К&з»: Программа суррогатного материнства вызывает неоднозначное мнение…
Е. А. Калинина: Об этой программе много говорят, однако нуждаются в ней менее 1 % от всего количества пациентов. К сожалению, большая часть информации в СМИ не соответствует действительности. Прежде всего необходимо понять, что суррогатная мать — это женщина, вынашивающая чужого ребенка. Существует проблема, причем мирового масштаба, — отсутствие законодательной базы, защищающей интересы как генетических родителей, так и суррогатной матери.
На сегодня в мире только в одном штате США есть закон о правах эмбриона, который подтверждает, что эмбрион, пересаженный к суррогатной матери, принадлежит генетическим родителям. Но, даже не имея четкого закона, проблем можно избежать, если правильно подобрать женщину и установить с ней четкие юридические отношения.
«К&З»: Примеры поздних родов голливудских звезд Николь Кидман, Холли Берри, Сальмы Хайек привели к тому, что большинство российских женщин перестали считать возраст преградой для рождения ребенка. Существуют ли ограничения по возрасту с точки зрения медицины?
Любовь Ивановна СТАНКЕВИЧ, кандидат медицинских наук, медицинский директор лаборатории «Дитрикс Медикал»: Если говорить о репродуктивном возрасте, то его в действительности никто не знает. Есть женщины, у которых менопауза начинается в 35, и наоборот, дамы в 50 лет могут иметь яйцеклетку, достойную для вынашивания ребенка.
Е. С. Младова: В программах ЭКО возраст не регламентирован. Однако надо понимать: чем моложе женщина, тем меньше осложнений у нее возникает и при вынашивании ребенка, и во время родов. И это касается не только ЭКО, но и естественной беременности.
Е. А. Калинина: По медицинским нормам женщина в 26 лет считается старородящей. Этот критерий никто не отменял.
«К&з»: Интересно было бы заглянуть в святая святых репродуктивной клиники, где происходит искусственное оплодотворение.
Юлия Владимировна ВОЗНЕСЕНСКАЯ, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, зам. главного врача по лечебной работе клиники репродукции AltraVita, эксперт просветительской программы «Счастье материнства — каждой женщине!»: Процедура забора ооцитов и переноса эмбрионов в полость матки проходит в специально оборудованной операционной. Одновременно с пункцией яичников, которую делает репродуктолог, эмбриолог занимается поиском ооцитов в фолликулярной жидкости. Получив эти клетки, мы отправляем их в эмбриологическую лабораторию, где оценивается их морфология и степень зрелости. Для оплодотворения пригодны ооциты, находящиеся на определенном этапе своего созревания. Обычно 85 % яйцеклеток бывает зрелыми — они подлежат немедленной обработке. Если есть возможность дозревания оставшихся ооцитов, они культивируются на специальных средах и оплодотворяются позже. Процесс оплодотворения может протекать двумя путями. При отсутствии выраженного мужского фактора и наличии достаточного количества ооцитов яйцеклетки оплодотворяются в эмбриологических чашках путем смешивания ооцитов и сперматозоидов из расчета 100 000 активно-подвижных сперматозоидов на пять — семь ооцитов. Далее этот процесс никак эмбриологами не контролируется.
В случае плохого качества спермы при получении небольшого количества ооцитов клетки оплодотворяются методом ИКСИ. Эмбриолог находит самый подвижный сперматозоид, этому счастливчику отрезают хвост, чтобы его обездвижить, и с помощью микропипетки отправляют в цитоплазму ооцита. В отличие от первого метода оплодотворения, при ИКСИ эмбриолог точно знает, что сперматозоид проник в яйцеклетку. Это необходимое условие для процесса оплодотворения.
Процедуру ИКСИ проводят под большим оптическим увеличением с помощью микроманипуляторов и микроинструментов. Затем эмбрионы культивируются в инкубаторах до шести дней. И каждый день эмбриолог следит за их развитием, как врач наблюдает пациента. Для переноса выбирают эмбрионы отличного качества, которые соответствуют своему дню развития. Оставшиеся эмбрионы подлежат дальнейшей культивации до пятого — шестого дня. Эмбрионы, достигшие стадии бластоцисты, при желании пациентов подлежат криоконсервации. В случае неудачной попытки ЭКО эти эмбрионы после необходимых дообследования и подготовки могут быть перенесены в полость матки пациентки в следующий раз. Если беременность наступила и успешно завершилась, через год после родов возможен перенос криоконсервированных эмбрионов. С помощью криоконсервирования яйцеклеток, сперматозоидов, эмбрионов можно сохранить репродуктивный потенциал на будущее. К примеру, если через несколько лет супруги захотят еще одного ребенка.
«К&з»: Принимают ли клиники ЭКО специальные заказы на девочек и мальчиков?
Е. А. Калинина: ВОЗовские нормы не рекомендуют по желанию родителей выбирать пол. Исключение — генетические заболевания, связанные с полом, например гемофилия, или если в семье уже есть два-три однополых ребенка.
«К&з»: Кто решает, что супружеской паре необходимо провести экстракорпоральное оплодотворение?
Е. С. Младова: Обычно подвижниками становятся врачи-репродуктологи, занимающиеся искусственным оплодотворением. Мы все время контактируем с гинекологами, хирургами и проводим конференции, чтобы выработать общую тактику действий. И все‑таки взаимопонимание между специалистами недостаточно полное. Каждому профессионалу хочется реализоваться. Хирург желает помочь пациентке хирургическим путем, гинеколог-эндокринолог использует свои методики. И в итоге женщина теряет драгоценное время. Поэтому я считаю: если есть проблема с рождением ребенка — лучше обращаться не к гинекологу, а к репродуктологу и пройти всестороннее обследование. Женщине требуется проверить гормональный фон, наличие овуляции, проходимость маточных труб. Мужчине сделать спермограмму. В зависимости от выявленных проблем супруги получают рекомендации по дальнейшему лечению. Если их такой вариант не устраивает или возраст женщины больше 35 лет — предлагают процедуру искусственного оплодотворения.
«К&з»: Существует мнение, что после ЭКО возникают проблемы со здоровьем. Какие осложнения вызывает этот метод и есть ли у него противопоказания?
И. В. Зорина:
В последние годы значительно снижено число осложнений. Для всего мира актуальной остается проблема синдрома гиперстимуляции яичников. Это значит, яичники находятся в активном состоянии, увеличиваются в размерах и очень беспокоят женщину. Болезненность, к сожалению, не исчезает за два-три дня, и даже при наступлении беременности после переноса эмбриона активность может сохраняться до трех месяцев. Это мешает полноценно жить и работать.
Большим достижением можно считать исключение многоплодной беременности при ЭКО. Если у женщины идеально работают яичники, мы можем с помощью сверхтонкой иглы извлечь одну зрелую яйцеклетку без общего наркоза, получить один эмбрион и в итоге одноплодную беременность.
Л. И. Станкевич: Важно правильно провести лабораторные исследования и подготовиться к процедуре ЭКО. Сейчас существуют новейшие программы гормональной диагностики. Одна из них — определение овариального резерва, это количество яйцеклеток у женщины в данный момент времени, которые могут быть использованы для оплодотворения.
Исследование дает точный ответ о наличии способных к оплодотворению яйцеклеток.
«К&з»: В мае 2009 года в рамках просветительской программы «Счастье материнства — каждой женщине!» был проведен опрос в четырех городах России. Мнение большинства: дети из пробирки отличаются от малышей, зачатых естественным путем.
И. В. Зорина: Дети ЭКО не имеют отклонений ни в физическом, ни в умственном развитии. И это абсолютная правда. Задачей репродуктологов было и есть рождение здорового ребенка. Отклонения в весе могут быть связаны с многоплодной беременностью, но они не исключены и при обычной беременности.
Е. С. Калинина: В России накоплено много информации, касающейся здоровья детей, рожденных после ЭКО. Она подтверждает, что физическое и психическое развитие, частота врожденных пороков у них не отличаются от таковых у обычных детей.
«К&з»: Насколько важна психологическая подготовка к ЭКО?
Е. С. Младова: Если женщина морально не готова — результата не будет. Поэтому на первой консультации врач беседует с супругами. Когда пациентка понимает, что с ней будет происходить, многие вопросы снимаются.
Анжелика Анатольевна ЛОМАКИНА, мать шестилетней Александры: Я обратилась к этому методу, потому что хорошо понимала свою проблему — дисфункция яичников. Когда прошла обследование, мне был поставлен диагноз «поликистоз». И я стала искать врачей, которые мне помогут. Были испробованы все консервативные методы, и только потом ЭКО. Это был 1995 год. Несмотря на уникальность процедуры, ни у меня, ни у моего мужа не возникало неприятия метода. Наоборот, муж все это время — я сделала семь ЭКО — был моим помощником. Более того, он был готов рассматривать суррогатное материнство, что для меня было неприемлемо. Мне было важно самой выносить моего ребенка. Самое тяжелое — ожидание результата после очередной попытки. Все остальное переживать гораздо легче.
Надежда Юрьевна КУЗЬМИНА, психолог, эксперт просветительской программы «Счастье материнства — каждой женщине!»: В процессе подготовки к ЭКО не стоит стесняться задавать вопросы врачу — это поможет обрести уверенность и спокойствие. Подготовьтесь к встрече, запишите волнующие вас вопросы на листке бумаги и спокойно используйте вашу шпаргалку на приеме.
Большую помощь в психологической подготовке к ЭКО могут оказать семья и близкие, особенно если с ними доверительные отношения. Важно не зацикливаться на своем состоянии. Когда удается переключить сознание на что‑то менее болезненное и тревожное, чем вопрос, который постоянно волнует, мы расслабляемся и быстрее получаем желаемое.
«К&з»: Нужно ли скрывать от ребенка историю его появления на свет?
Н. Ю. Кузьмина: Каждая семья должна решить этот вопрос самостоятельно. Не надо бояться быть откровенной с ребенком, если он начнет задавать вопросы, связанные со своим рождением. Терпение, понимание, а также грамотный способ подачи информации помогут избежать любых проблем. Если нет уверенности в том, что вы сможете убедительно рассказать ребенку его историю, лучше разговор отложить. Волнение, тревога и неуверенность передадутся ребенку, и он будет переживать.
А. А. Ломакина:
Дочь знает, что мне помогали врачи. И других вопросов у нее не возникает. Пока я не решила для себя, нужно ли ей знать все тонкости. Но если будет интерес, не вижу смысла скрывать правду.
«К&з»: Существует ли государственная помощь семьям, которым показана процедура ЭКО?
Е. С. Младова: Московская квота покрывает две попытки ЭКО, методику оплодотворения, лекарственные препараты, криоконсервацию эмбрионов и использование их в течение года. Получить ее могут пациентки до 38 лет, обязательное условие — зарегистрированный брак и отсутствие общих детей. Время ожидания квоты не более года.
Е. А. Калинина: Надо отдать должное, количество федеральных квот становится больше. Кроме того, выделяются деньги из местных бюджетов. Проблема состоит в том, что квоты предоставляют не конкретным пациентам, а медицинским учреждениям, как правило, государственным. И супружеская пара не может сделать ЭКО по квоте в той клинике, которой доверяет больше других. Это является нарушением прав человека. Поэтому в настоящее время мы добиваемся, чтобы наши пациентки получали квоту лично и выбирали клинику по собственному желанию.
