Медицинские новости похожи на сводки с фронта — пациенты страдают из-за халатности врачей, на врачей что ни день открывают уголовные дела. Чтобы не поддаться ажиотажу и не утратить веру в медицину, мы поговорили с академиком Григорием Ройтбергом и узнали, возможен ли консенсус между доктором и пациентом.
Григорий Ройтберг, академик РАН, завкафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ им. Н. И. Пирогова, президент клиники АО «Медицина»
Григорий Ефимович, в чем причина такого открытого противостояния медиков и пациентов? Не связано ли это с тем, что пациент знает сегодня гораздо больше о своих правах, чем об обязанностях?
Тема очень непростая, как может показаться. И актуальна она не только для нашей страны. Если взять США, они все это уже проходили 20 лет назад, тогда резко выросло количество судебных исков. Почему так происходит? Я думаю, играет роль комплекс факторов, в том числе и получение медицинских знаний пациентами. Сейчас любой человек, имеющий самые элементарные навыки владения компьютером, может включиться в лечебный процесс, предварительно задав вопрос «доктору «Гуглу». Это серьезно укрепило позиции пациентов. А доктора не перестроились и не осознали, что пациент приходит к ним уже подготовленный. К тому же не все врачи сегодня обладают исключительными медицинскими знаниями, но зато категорично навязывают свое мнение. Это неправильно. Вот вам пример из жизни: в свое время, когда я в автосервис отдавал «жигули», всегда стоял рядом с мастером и наблюдал, что и как он делает, спрашивал: «Почему?». Если переложить ситуацию на медицину, то пациент отдает на лечение, скажем, свою печень, а ему говорят: «Ни о чем не спрашивай, не смотри, я врач и сам решаю». Такому доктору доверять невозможно. Естественно, неудовлетворенность пациентов работой врачей растет и, думаю, будет расти.
Кто должен сделать первый шаг, чтобы ситуация изменилась?
Безусловно, мы, врачи, должны повернуться к пациенту лицом. Но это непростая задача. В нашей клинике АО «Медицина» мы это сделали уже 20 лет назад и знаем, что отношения врача и пациента складываются из простых вещей — открытости и доверия. В нашей клинике пациент видит историю своей болезни в онлайн-режиме: в личном кабинете на сайте или через мобильное приложение. Его семья тоже может читать ее, при условии если сам пациент разрешит. С этой историей болезни и пациент, и его родственники могут обратиться к врачу в другую клинику и спросить: «Как вы считаете, правильно ли назначено лечение или нам стоит поменять доктора?» Или вот сейчас все стали говорить об открытых реанимациях, о том, что туда стали пускать родственников. Мы в реанимацию начали пускать близких 25 лет назад. Всех! Для меня вообще непонятен этот запрет: почему людям не давать быть вместе, если это помогает лечению? Тем не менее есть больницы, в которых в реанимацию не пускают. На мой взгляд, это делают по одной причине: чтобы никто не увидел то, что не хочется показывать. Вот и все. И в этой ситуации я снова на стороне пациентов. Каждому врачу хорошо бы на секундочку поменяться ролями с пациентом и представить себя на его месте, тогда будет понятно, почему все назначения воспринимаются с долей сомнения. Пациенты хотят знать ответы на вопросы: «Почему назначено именно это лекарство? Почему нужно сдать этот анализ?» и даже: «Сколько дней жизни осталось?». Ответы врача их удовлетворят только в том случае, если сложатся доверительные отношения.
Современная медицина активно встраивается в рыночные отношения, у пациентов появляется потребительская позиция. Скажите, клиент, вернее пациент, всегда прав?
Нет, не всегда. Это маркетинговая политика, а для юридических отношений прав тот, кто прав. Другое дело, что медицинская услуга деликатная, особенная и в силу ответственности, и в силу особых отношений, которые есть у врача и больного. Я понимаю, слово «услуга» по отношению к медицине несколько режет слух. Но в реальности я вас спасаю и тем самым оказываю услугу. А вы покупаете лучшие медицинские знания и максимальный интерес к вам со стороны врача. А значит, все как обычно — соблюдение прав и обязанностей и достойный выход из спорных ситуаций. В спорных вопросах может помочь суд, затем он и создан. Я считаю, что именно независимое судебное решение должно разрешить конфликтную ситуацию между врачом и пациентом. Но есть и другая сторона, которая принимает совершенно жуткую окраску, — это уголовная ответственность за врачебные ошибки. То, что сейчас происходит, — это либо безумие, либо политический заказ. Надеюсь, что это безумие, потому что с безумием бороться можно.
Разве врач не должен отвечать за свои ошибки?
Тут хорошо бы понять, что такое врачебная ошибка. История знает немало случаев, которые приводили к гибели ни в чем не повинных врачей. После смерти фараона лекарей закапывали вместе с ним, его лошадьми, женами и пр. В Средневековье врачей сжигали за эпидемию чумы. Но были и другие случаи: великие врачи всего 150 лет назад назначали соли ртути детям для улучшения сна, что приводило к жутким осложнениям. Это, конечно, была врачебная ошибка. Но они это делали из лучших побуждений, даже не подозревая о тяжелых последствиях. В «деле кремлевских врачей», которому придали политический смысл, на самом деле тоже были врачебные ошибки, которые совершали реально великие врачи. Современные медицинские знания также несовершенны, есть предел, до которого мы можем дойти в лечении. Поверьте моему многолетнему опыту: нет ни одного доктора, который бы не совершал хоть какие-то ошибки. Мы сейчас не говорим о возможных случаях ненадлежащего оказания медпомощи, не обсуждаем нарушенные права пациента, потому что ответ за эти действия предусмотрен Уголовным кодексом давно. Мы говорим о добросовестном заблуждении в лечении вследствие ограниченности современной науки. Ну не может этот доктор сделать больше ничего для своего пациента! Это значит, что нет ни одного врача, который был бы не подсуден в соответствии с новым Уголовным кодексом. Отношения между пациентом и врачом должны быть формализованы, иначе мы всегда будем говорить: мне доктор обязан, он должен отдаться целиком мне, забыть о себе, о своей личной жизни. В этом что-то есть. Хорошие врачи так и живут, реально забывая о себе. Если есть возможность, выбирайте себе таких врачей.
С самым милосердным врачом мы все равно вступаем в договорные отношения, даже если лечение проходит не в коммерческой, а обычной районной поликлинике.
Отношения заказчика и исполнителя работы будут в здравоохранении всегда. Но надо при этом не забывать, что вы имеете дело с исполнителем работы по спасению вашей жизни, который в первую очередь думает о здоровье пациента и только после — о деньгах. Для меня отношения «врач — больной», как ни странно, — это отношения хозяйствующих субъектов. Вы приходите ко мне и доверяете самое дорогое, что у вас есть, — жизнь. Я обязуюсь сделать все, что могу, в том числе привлекать лучших специалистов для того, чтобы вам помочь. Как доктор, я не могу отказать вам в помощи, нет у меня такого права, даже если вы мне очень не нравитесь или нахамили. А у пациента нет перед доктором никаких обязательств. И поэтому, если я вам не нравлюсь, идите к другому специалисту — это ваше право. Есть у меня одна пациентка с тяжелой формой рака, мы ее уже шесть лет тянем, что по всем канонам медицины просто невозможно. А она все время пишет на нас жалобы, при этом даже не пытается найти себе другого доктора или поменять клинику. Спрашиваю: «Почему не лечитесь в другой клинике?». Ответа нет.
Значит, ее все устраивает или она не нашла никого лучше вас. А кстати, как понять, что это не твой доктор и надо искать другого?
Выбирайте клинику, как отель, в котором наличие определенного количества звезд гарантирует определенный уровень сервиса. Но всегда учитывайте репутацию клиники и оценку качества оказываемой в ней медицинской помощи международными независимыми экспертами. И в какой бы клинике вы ни были, даже самой лучшей, если вам доктор не нравится, уходите без объяснений. Между пациентом и врачом должен быть контакт и ощущение доверия. В нашей клинике АО «Медицина» была врач-гинеколог — грубоватая в общении женщина, но ее так любили пациентки, что не хотели менять ни на одну другую. Потому что чувствовали, что она с ними. А другой доктор и улыбается, и говорит ласково, но в нем нет сочувствия. А сочувствие к пациенту должно быть всегда, но врач не должен умирать с каждым больным.
Как должен поступить врач, уверенный, что, только применяя авторскую методику (которая, возможно, не соответствует протоколу лечения), можно сохранить здоровье, исцелив пациента от тяжелой болезни, а может быть, даже и спасти жизнь человека?
Это сложнейший вопрос современной медицины. Все, кто сделали рывок в медицине, те же Соединенные Штаты Америки, Германия, — они сделали это только потому, что стали пользоваться вопросами доказательной медицины. В тот момент это позволило обычному, среднему врачу не допускать оплошности. Поэтому медицинские стандарты обязательны. Часто врачи бывают недовольны тем, что им навязали стандарты. Но что такое стандарт?
Простой пример: вас научили в школе писать, правильно расставлять знаки препинания — это стандарт правописания. Он Льву Толстому помешал написать «Войну и мир»? Нет. Но зато научил правильно писать письма, даже если в аттестате стоит тройка по русскому языку.
Что такое стандарт в медицине? Это клинические рекомендации лечения, финансовый расчет лечения, который ведется, исходя из финансовых возможностей государства. В итоге, исходя из стандартов, врач делает кому-то рентген, а кому-то назначает низкодозную компьтерную томографию, если что-то подозревает. Можно ли отходить от стандарта? В интересах больного у нас в клинике можно.
Должен ли при этом лечащий врач посвящать пациента в то, что идет на риск?
Пациент, конечно, должен быть в курсе. Когда мы для своих пациентов сделали возможным просмотр их истории болезни, только ленивый не кидал в меня камень: «Зачем больному это знать? В случае чего у него на руках окажется вся информация для суда». Да, это так. Но я наблюдаю интересный момент: когда возможность только реализовали, свою историю болезни просматривали 80% пациентов, после назначений, то есть вторично, ей интересуются не больше 30%, а потом и вовсе почти никто не читает — становится не интересно. Но пациенты знают, что в любой момент могут туда заглянуть или получить второе мнение даже в зарубежных клиниках.
В каком случае доктор должен передать пациента другому специалисту (даже если это очень дорогостоящий пациент), понимая, что дальнейшее лечение не в его компетенции? И что сказать, чтобы у больного не создалось впечатления, что его футболят?
Врач всегда должен сообщать о своих намерениях пациенту, если у него хватает ума, самоуважения и силы. Сказать, что я чего-то не могу, — для этого нужно быть очень уверенным в своих знаниях, в себе. В нашей клинике в таком случае врач приглашает второго консультанта. У нас внедрена Система поддержки принятия врачебных решений — «Искусственный интеллект», с помощью которой можно получить второе, третье и четвертое мнение. Однако в условиях цифровизации медицины врач должен оставаться врачом. В этом заключается великое искусство врачевания.
Читайте также: Все оттенки серого: как обезопасить себя от нелегальных препаратов
