На примере клинического случая у пациента эксперт – врач-уролог – рассказывает о том, как важна правильная диагностика и что может скрываться за регулярными мигренями.
В 2021 году к доктору Екатерине Филипповой обратился 33-летний пациент, IT-специалист Андрей с большим количеством жалоб, которые доставляли ему массу неприятностей. Среди них частое мочеиспускание (30-40 раз в сутки, а иногда — до 100 раз в сутки, из них ночью — каждые 2-3 часа), боль в лобковой области (обостряется в течение дня при накоплении мочи, стихает после сна и мочеиспускания), мигрени и проблемы с эрекцией, постоянная усталость.
До обращения к врачу данный пациент неоднократно проходил лечение, сдавал анализы, знал уровень своего тестостерона (10-12 нмоль/л) и также обратил внимание, что прием определенных продуктов усиливает у него описанную симптоматику.
Екатерина Филиппова, доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и трансплантологии Уральского государственного медицинского университета
Стоит обратить внимание, что пациентов с такими жалобами у урологов довольно много. Причем, эти симптомы со стороны мочевого пузыря сочетаются с мигренями, поскольку с позиции биомеханики таз напрямую связан с черепом: именно через череп можно управлять костями таза, и наоборот (например, если вы получили травму черепа, это отразится на состоянии вашего таза).
Впервые Андрей обратился к врачу в 21 год с жалобами на частое мочеиспускание и, по его мнению, плохую эрекцию. У пациента диагностировали хронический простатит, и с тех пор его неоднократно «диагностировали» и «лечили» в разных клиниках по одной и той же схеме.
Молодой человек каждый сезон менял врачей и клиники, где ему по кругу выполняли трансуретральное УЗИ, КТ, МРТ, ПЦР-анализы на инфекции, передающиеся половым путем, брали кровь на тестостерон и другие гормоны, исследовали анализ мочи и даже выполняли уретроцистоскопию, которая не показала никаких изменений в стенке мочевого пузыря.
Каждый раз Андрею выставлялся один и тот же диагноз – «хронический простатит» с последующей терапией свечами, антибиотиками, физиолечением. Два раза Андрей даже проходил такое лечение в стационаре.
Поскольку пациенту ничего не помогало в течение 10 лет, один из докторов решил направить его к психиатру. На фоне лечения, назначенного психиатром, Андрей отметил, что стал спокойнее, однако урологические симптомы никуда не делись.
Доктор Е. Филиппова: Такие измученные пациенты действительно нуждаются в работе с психологом, назначении антидепрессантов. Однако даже на фоне такой адекватной терапии клинические симптомы не уйдут. Так что мы решили пойти другим путем — и в плане диагностики, и в части терапии.
Мы пойдем другим путем
Андрея решили дообследовать. Для начала ему выполнили комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), позволяющее оценить функцию мочеиспускания: оно показало, что детрузор (мышца мочевого пузыря) у пациента стабилен и способен удерживать достаточно большой объем мочи в 400 мл. Однако при физикальном осмотре было обнаружено, что мышцы промежности у пациента болезненные и напряженные. Поэтому доктор приняла решение провести процедуру гидробужирования.
Доктор Е. Филиппова: Гидробужирование — это гидравлическое растяжение мочевого пузыря путем его максимального наполнения стерильной жидкостью под давлением в течение 1-2 минут в процессе выполнения цистоскопии (исследования внутренней поверхности мочевого пузыря). Такие манипуляции выполняются под наркозом, поскольку это позволяет максимально наполнить мочевой пузырь и увидеть то, что не покажут другие исследования, а также определить так называемую максимальную анестетическую емкость мочевого пузыря – один из наиболее важных показателей для выбора тактики лечения.
Емкость мочевого пузыря при наполнении у здорового человека составляет не менее 500 мл: это пороговый объем, позволяющий спокойно спать ночью. При гидробужировании до 400-500 мл у Андрея мы увидели в стенке мочевого пузыря классическую картину «кровавого дождя» – петехиальные кровоизлияния по всей поверхности слизистой оболочки. Неудивительно, что Андрей чувствовал частые позывы к мочеиспусканию, ведь слизистая мочевого пузыря у него была крайне чувствительна и раздражена.
Такие гломеруляции (мелкие подслизистые кровоизлияния) являются характерными признаками интерстициального цистита. Кстати, у мужчин с интерстициальным циститом бывают и другие симптомы: помимо изменений в мочевом пузыре, заболевание может влиять и на уретру, которая также становится раздраженной и чувствительной.
Цистит бывает не только у женщин
В итоге Андрею впервые за 10 лет был выставлен совсем иной диагноз: «Синдром хронической тазовой боли, миофасциальный синдром тазового дна, интерстициальный цистит.
Доктор Е. Филиппова: К сожалению, прежние врачи не обратили внимание на характерные признаки интерстициального цистита у нашего пациента: боль при наполнении мочевого пузыря (то есть при его растяжении) и болезненную реакцию на острую, соленую еду и раздражающие напитки. И поскольку у пациента была исходно хорошая емкость мочевого пузыря, но были спазмированы мышцы тазового дна, ему была выполнена ботулинотерапия (200 Ед ботулотоксина типа А) мышц тазового дна.
Также Андрею было рекомендовано соблюдать диету и питьевой режим, тренировать мочевой пузырь, чтобы не происходило его сморщивание. Был назначен препарат с антикоагулянтным и фибринолитическим действием в течение трех месяцев. В качестве базовой терапии (без которой никак не обойтись у таких пациентов) мы назначили инстилляции в мочевой пузырь (с гепарином, гидрокортизоном и лидокаином) в течение трех месяцев и затем продлили их еще на год.
Я всегда предупреждаю пациентов, что им не следует отменять инстилляции раньше времени без совета с доктором, иначе симптоматика может вернуться. К терапии были добавлены миорелаксанты и упражнения для мышц тазового дна, которые Андрей выполнял самостоятельно.
Хроническая тазовая боль: почему она возникает и как от нее избавиться
Через год и два
В 2022-м Андрей пришел на консультацию повторно, в тот момент ему уже было 34 года. Его состояние существенно улучшилось. И хотя он по-прежнему продолжал жаловаться на учащенное мочеиспускание и боли на наполнение мочевого пузыря до большого объема, все же эти симптомы были совсем иными: мужчина мочился за ночь не более двух раз и посещал туалет в течение дня значительно реже. Он занялся йогой и пилатесом, посещал психотерапевта. Ему была выполнена повторная ботулинотерапия и рекомендованы занятия с кинезиологом.
Доктор Е. Филиппова: В 2023 году Андрей приехал на контрольный осмотр. Мужчина улыбался и был доволен своим состоянием. У него еще оставалось учащенное мочеиспускание, но это было до 15 раз в сутки, а не 40 или 100 раз, как раньше. Ночью он просыпается всего 1 раз, боли его не беспокоят. При этом наш пациент не ограничивает себя в питьевом режиме. Мы рекомендуем ему проводить поддерживающие инстилляции 1 раз в неделю. Этот позитивный клинический пример — для тех пациентов, которые считают интерстициальный цистит неизлечимым заболеванием, который иногда даже называют ИЦ-фобией.
Приведенный клинический пример показывает, что у любого пациента с интерстициальным циститом есть шанс привести мочевой пузырь в здоровое состояние. Также важно понимать необходимость работы с мышцами тазового дна и быть готовым к длительным инстилляциям в мочевой пузырь. А активная физическая реабилитация будет с годами улучшать состояние.
