Эксперт делится необычными и малоизвестными фактами об эндометриозе и перечисляет действенные методики лечения.
Эндометриоз — загадочная проблема не только для пациента, но и для гинеколога и уролога. Но если гинеколог рассматривает это заболевание как разрастание ткани эндометрия (внутренней слизистой оболочки тела матки) за пределы полости матки, то для уролога эндометриоз, прежде всего, связан с нарушениями мочеиспускания, кровью в моче и проблемами менструального цикла.
И тот, и другой врачи подразумевают при этом классическую триаду симптомов так называемого наружного эндометриоза — боль, нарушение менструального цикла и бесплодие. Однако в последнее время исследователи все чаще подчеркивают, что четкой корреляции между распространенностью эндометриоза и выраженностью болевого синдрома нет.
К тому же довольно часто встречается бессимптомный вариант болезни, который диагностируется как случайная находка — обычно, когда пациентка проходит диспансеризацию.
Юлия Аносова, к. м. н., заведующая урологическим отделением Центра семейной медицины «Олимп здоровья», доцент кафедры урологии Воронежского ГМУ им. Н.Н. Бурденко
Эндометриоз мочевыделительной системы встречается примерно у 5,5% женщин с этим диагнозом: в 70-80% случаев он поражает мочевой пузырь, в 23% случаев — мочеточник.
Доказано, что у женщин, страдающих эндометриозом, другое восприятие боли, ведь пациентки с эндометриозом имеют множество сопутствующих хронических болевых синдромов — в том числе, и синдром болезненного мочевого пузыря, и вульводинию (хроническую боль и дискомфорт в наружных половых органах и преддверии влагалища). Поэтому они особенно чувствительны к боли.
Эндометриоз мочевого пузыря — это наличие эндометриальных желез в мышечной оболочке органа — детрузоре, при этом его основание и купол являются наиболее пораженными участками. Заболевание проявляется частыми позывами и затруднением мочеиспускания (дизурией), повышенным содержанием эритроцитов в моче (гематурией), болью в мочевом пузыре и ложными позывами помочиться: все это может быть и связано, и не связано с менструальным циклом.
В диагностике используются специальные опросники, трансвагинальное УЗИ (или МРТ) и цистоскопия. На УЗИ врач оценит состояние слизистой и в большинстве случаев этого будет достаточно. А к МРТ прибегают только в случае подозрения на рак, поскольку чувствительность у МРТ в данном случае не намного выше, чем у УЗИ.
Доктор Ю. Аносова: При выполнении цистоскопии эндометриоидный очаг в мочевом пузыре выглядит как шапочка гриба-шампиньона, покрытая неизмененной слизистой оболочкой без наличия язв, светлого синюшно-багрового цвета. Обычно этот очаг не дает гематурию и чаще всего обнаруживается либо как случайная находка, либо в процессе проведения гистологии, когда эндометриоз изначально принимают за рак и отправляют биоматериал патоморфологу. Пациенты порой спрашивают: почему в этом случае не проявляется гематурия? Дело в том, что эндометриоз редко проникает в слой слизистой оболочки мочевого пузыря (поражение слизистой бывает при раке), ведь эндометриоидные очаги растут извне, поэтому и покрыты неизмененной слизистой. А гематурия как симптом присоединяется только в том случае, если очаги поражают слой слизистой.
У эндометриоза мочеточника симптомы совсем другие: его отличают дисменорея (нарушение менструального цикла), тазовая боль, боль в боку или животе, циклическая гематурия, признаки обструкции верхних мочевых путей (синдром, который возникает при нарушении оттока мочи). То есть в этом случае эндометриоидный очаг может маскироваться под клинику мочекаменной болезни.
Эндометриоз бывает и у мужчин
Доктор Ю. Аносова: Причем речь не о трансгендерах, а у самых настоящих мужчинах! Такое явление объясняется нарушениями на ранних стадиях развития плода: патологические клетки эндометрия попадают в ткани еще до рождения, но процесс начинает развиваться позже, при наличии неблагоприятных факторов. Развитию заболевания у мужчин могут способствовать прием эстрогенов, снижение иммунитета, воспалительные процессы в органах малого таза, наличие онкологических заболеваний и тяжелый процесс их лечения.
О приеме эстрогенов следует сказать отдельно. Среди описанных клинических случаев встречаются настоящие казуистические истории. В одной из них (1985 г.) мужчине с раком простаты назначили терапию эстрогенами после двух операций на предстательной железе, поскольку раньше рак этого органа лечили именно эстрогенами. Через 10 лет у мужчины развился эндометриоз нижней части брюшной стенки. В работе 1986 года была описана похожая история у 80-летнего мужчины, который лечился эстрогенами от аденокарциномы простаты. В прошлом веке подобных случаев было описано немало, в результате чего эстрогены были исключены из клинических рекомендаций по лечению пациентов с раком предстательной железы.
Однако и в современном мире можно встретить похожие явления, причем без последствий эстрогенотерапии. Эндометриоидная киста придатка яичка была обнаружена у 27-летнего мужчины, который обратился к урологу с жалобами на боли в мошонке и которому была проведена операция по иссечению кисты. Кстати, в этой работе 2006 года описано, что в тот день, когда у мужчины брали биоматериал, было также проведено несколько гинекологических операций. В результате патоморфолог и его коллеги подумали, что в сумке с биоматериалами перепутаны банки. Никто и предположить не мог, что у мужчины может быть эндометриоз...
Особенности медикаментозной терапии
Доктор Ю. Аносова: Пациентки с симптомами эндометриоза мочевого пузыря могут не оптимально реагировать на медикаментозную терапию из-за десмоплатической реакции (роста соединительной ткани) в детрузоре: при этом во время менструации повторяются кровотечения, а потом менструальные остатки рассасываются. При этом надо понимать, что эндометриоидный очаг в мочевом пузыре уже существует и уже никуда не денется. Поэтому при назначении медикаментозного лечения менструирующей женщине с сохраненным циклом врачу необходимо постоянно наблюдать за очагом — чтобы он не прогрессировал, не увеличивался. И сама пациентка, которая предпочла консервативное лечение оперативному, также должна знать о возможной прогрессии очага и о том, что полное излечение медикаментозными методами в принципе невозможно.
Хирургическое лечение
Поскольку эндометриоидный узел растет извне, не имеет смысла выполнять трансуретральную резекцию мочевого пузыря изнутри. Ведь в таком случае полное удаление очага будет невозможным. И хотя пациентке хочется выбрать малоинвазивное лечение, после него обычно сохраняются симптомы заболевания, к тому же есть риск перфорации мочевого пузыря. Поэтому данный метод необходимо либо сочетать с резекцией, либо выполнять только резекцию.
При резекции органа происходит полное удаление очага поражения, и выполняется сопутствующее лечение других эндометриоидных поражений, после чего очень низок риск рецидива заболевания.
Доктор Ю. Аносова: Хорошая новость заключается в том, что медицина постепенно становится профилактической. Пока это, увы, не относится к государственным поликлиникам, где доктор на 12-минутном приеме может заметить что-то серьезное. Но в частной клинике есть возможность выполнить в качестве диспансеризации УЗИ всего тела — почек, печени, мочевого пузыря, предстательной железы. Также по возрасту выполняется фиброгастродуоденоскопия (исследование верхних отделов пищеварительного тракта), колоноскопия, где и выявляются находки в виде эндометриоза у людей, которых абсолютно не беспокоят никакие симптомы. Благодаря таким находкам у пациентов и появляется возможность жить долго и счастливо.
