Представьте, молодой человек учится, работает, ходит в спортзал и уверен, что проблемы с позвоночником начинаются после пятидесяти. Но как-то вдруг появляется боль, которая из поясницы уходит в ногу, появляется онемение, а на МРТ находят крупную грыжу. Еще недавно такой случай воспринимался почти как исключение. Сегодня врачи видят молодых пациентов с грыжами регулярно.
Александр Ткачев, невролог, основатель сети клиник Ткачева
Конечно, позвоночник не начал стареть быстрее. Скорее, молодой организм стал раньше жить в режиме, который прежде был характерен для взрослого человека: много часов за компьютером, мало обычной ходьбы, постоянный недосып и высокая нагрузка без нормального восстановления.
В течение дня позвоночник почти не меняет положения, мышцы устают удерживать одну позу. А вечером человек идет в зал, поднимает большой вес или играет в активный спорт так, будто до этого не просидел десять часов. Самая частая проблема — не недостаток спорта и не избыток спорта по отдельности, а резкий переход от неподвижности к предельной нагрузке.
В чем дело
При этом нельзя объяснять каждую грыжу офисным креслом. У межпозвонкового диска сложная биология. Имеют значение наследственность, особенности строения позвоночника, масса тела, курение, перенесенные травмы и характер нагрузок. Два человека могут одинаково работать и тренироваться, но состояние дисков у них будет разным. Поэтому советы «просто выпрямить спину» или «накачать мышцы» проблему не решают.Есть еще одна причина, по которой создается ощущение эпидемии: изменился путь к диагнозу. Раньше молодой человек с болью мог годами обходиться без МРТ. Теперь исследование можно сделать за один день, иногда даже без направления врача. Мы стали чаще видеть грыжи не только потому, что их стало больше, но и потому, что научились быстро их находить.
Правда, доступность МРТ не всегда означает хорошую диагностику. Пациент получает заключение, видит слово «грыжа» — и считает диагноз установленным. Но МРТ не показывает, что именно болит. Оно показывает строение позвоночника. Чтобы понять причину жалоб, снимок нужно сопоставить с осмотром: проверить мышечную силу, рефлексы, чувствительность, распространение боли и онемения.
Грыжа может быть случайной находкой. А может оказаться небольшой, но расположенной так, что будет сильно раздражать нерв. Поэтому качество диагностики сегодня определяется не мощностью томографа, а тем, связал ли врач изображение с состоянием конкретного человека.
Лечение
С лечением сложилась похожая ситуация. Возможностей стало больше, но пациент часто попадает в одну из двух крайностей. В первом случае его пугают размером грыжи и слишком быстро предлагают операцию. Во втором — месяцами снимают боль, не оценивая, что происходит с нервом и самой грыжей. Молодому человеку особенно легко потерять время, потому что обезболивающее позволяет снова сесть за руль, выйти на работу или вернуться в зал. Создается ощущение, что проблема решена, хотя онемение или слабость продолжают нарастать.По моим наблюдениям, молодые пациенты редко полностью игнорируют боль. Чаще они обращаются быстро, но идут по слишком длинному маршруту: массаж, мануальная терапия, случайные упражнения из интернета, повторные курсы обезболивающих. Проходит несколько недель, иногда месяцев, однако полноценного неврологического осмотра так и не было. То есть человек вроде бы лечится, но время теряет.
Само по себе ожидание не всегда опасно. Если болит только поясница, сила сохранена, онемения нет и с каждым днем становится легче, организму можно дать время. Но если боль распространяется в ногу или руку, появилась слабость, изменилась походка, стало трудно встать на пятку или носок, нужна очная оценка невролога.
Есть симптомы, при которых промедление недопустимо. Это нарушение мочеиспускания, потеря контроля над кишечником, онемение в промежности, быстро нарастающая слабость в ноге или руке. В такой ситуации требуется срочная помощь. Если нерв долго находится под выраженным давлением, часть нарушений может сохраниться даже после устранения причины.
У менее тяжелого, но длительного состояния тоже есть последствия. Боль нарушает сон, человек меньше двигается, начинает бояться наклонов и обычной нагрузки. Через несколько месяцев он ограничен уже не только грыжей. К ней присоединяются мышечная слабость, снижение выносливости, тревога и привычка нервной системы поддерживать болевой сигнал. Поэтому раннее лечение нужно не ради красивой записи в карте, а чтобы не позволить локальной проблеме изменить всю жизнь человека.При этом раннее лечение не равно ранней операции. У большинства молодых пациентов при сохраненной функции нервов можно начинать с консервативной тактики. Она включает понятный режим нагрузки, сохранение посильного движения, лечебные упражнения, контроль боли. В комплекс лечения при наличии показаний может входить аппаратная физиотерапия. Ее задача — уменьшить боль и помочь человеку вернуться к нормальной активности, а не заменить наблюдение врача.
Если спина болит: профессор рассказал, какие упражнения и методики помогут позвоночнику
Результат есть?
Отдельный вопрос — как оценивать результат. Исчезновение боли еще не всегда означает, что грыжа уменьшилась. Я разделяю два результата. Первый — клинический: как человек ходит, спит, работает, нужна ли ему обезболивающая терапия, восстановилась ли сила. Второй — структурный: что произошло с грыжей на контрольном МРТ, изменился ли ее размер и сохраняется ли давление на нерв. Один критерий не должен подменять другой.Часть грыж может уменьшаться за счет естественной работы иммунной системы. Это называется резорбцией. В 2012 году мы стали одними из первых в России, кто начал системно рассказывать об этом феномене пациентам и врачам и показывать МРТ в динамике. Сейчас такой подход применяет все больше клиник: лечение оценивают не только по уменьшению боли, но и по изменениям самой грыжи.
Резорбция не означает, что можно ничего не делать. Пациент должен находиться под наблюдением, а врач — контролировать неврологические симптомы. Контрольное МРТ обычно имеет смысл делать не через неделю после лечения, а через несколько месяцев, когда можно увидеть реальную динамику. Если состояние ухудшается, обследование и повторный осмотр проводят раньше.
