Жизнь бактерий продолжается на Земле уже миллиарды лет. Однако бороться с ними при помощи антибиотиков человечество научилось лишь в середине прошлого века. С тех пор антибиотикотерапия стала одновременно и спасающей, и угрожающей. Предлагаем объективно взглянуть на различные типы антибиотиков и оценить их слабые и сильные стороны.
Дмитрий Лукьянов, кандидат химических наук, сотрудник Центра молекулярной и клеточной биологии Сколковского института науки и технологий и химического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова
Слабая: резистентные штаммы
Классический случай горя от ума. Но ума, к сожалению, врачей, ведь бактериям удалось перехитрить методы антибиотикотерапии стремительным развитием резистентных штаммов, устойчивых даже к антибиотикам последних поколений. И чем безумнее становится увлечение антибиотикотерапией, тем активнее растет резистентность, которая способна возникать на любом этапе достижения терапевтического эффекта.Сильная: лечебный эффект зависит от индивидуального подбора антибиотика
Именно проблема резистентности навела медицинскую мировую общественность на мысль о том, что антибиотик необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту. Однако в реальности контроль за потреблением антибиотиков, мягко говоря, отсутствует, так что эти препараты чаще назначают не этиотропно (изучив причину заболевания), а эмпирически — экспериментально. Безусловно, грамотные врачи выбирают первый способ, понимая, с каким возбудителем будет бороться назначенный им антибиотик. Но у многих специалистов нет времени (или они не считают это необходимым) на идентификацию микроорганизма, так что они назначают антибиотик эмпирически, то есть подбирают наиболее вероятное средство борьбы, исходя из общей статистики.
К примеру, если врач предполагает, что у больного пневмония, то он назначает препарат для борьбы с пневмококком. При подозрении на цистит предполагается, что надо вести борьбу с кишечной палочкой и т.д. Понятно, что точная диагностика является гарантом успешного лечения, но в большинстве случаев диагноз ставится «наугад», препараты подбираются некорректно, а антибиотикотерапия не дает эффекта, принося лишь вред.
Слабая: увеличилось количество штаммов бактерий, резистентных к ко-тримоксазолу
Ко-тримоксазол — это препарат из ряда сульфаниламидов, которые используются при терапии бактериальных инфекций. Средство представляет собой комбинацию двух препаратов — триметоприма и сульфаметоксазола. Однако в последнее время значительно вырос список бактериальных штаммов, имеющих резистентность к ко-тримоксазолу, и эта устойчивость растет с каждым годом. Поэтому в современных клинических рекомендациях лечение с помощью ко-тримоксазола рекомендуется ограничить. А вместо него советуют применять более безопасные средства.
Слабая: некоторые формы цефалоспоринов обладают узким спектром активности
Определенные препараты (к примеру, амоксициллин или ампициллин) имеют очень узкий спектр действия. Такой же особенностью обладают цефалоспорины I поколения. Немного отличаются от них цефалоспорины II поколения (парентеральный цефуроксим, пероральный цефаклор): они способны бороться с грамотрицательными бактериями, а вот со стрептококками и стафилококками борьбы не выдерживают. И, наконец, цефалоспорины III поколения активно противостоят и стрептококкам, и пневмококкам, и грамотрицательным бактериям. Но эти средства в парентеральных формах (цефтазидим и цефтриаксон) имеют более широкий спектр действия, чем пероральные антибиотики (цефтибутен и цефиксим).«Ограниченные» пероральные цефалоспорины, предназначенные для приема внутрь, обладают низкой биодоступностью, и поэтому не работают в отношении пенициллинорезистентных пневмококков. А вот для лечения пациентов с инфекциями мочевых путей, фарингитом или средним отитом цефиксим является почти незаменимым. При осложнениях хронических заболеваний (тонзиллите, бронхите, среднем отите, фарингите) рекомендовано назначение цефтибутена. Правда, этот препарат не проявляет активности в борьбе с золотистым стафилококком.
Цефалоспорины III поколения активно используются при лечении пациентов со сложными и тяжело протекающими инфекциями дыхательных путей, мягких тканей, кишечных инфекций, желчевыводящих путей, а также при сепсисе.
Сильная и слабая: хлорамфеникол очень активен, но имеет неблагоприятный профиль безопасности
Хлорамфеникол — как палка о двух концах. На одном — его сильная сторона, подразумевающая его широкие возможности в борьбе с грамотрицательными палочками (включая гемофильную и кишечную), грамотрицательными и грамположительными кокками, шигеллами, сальмонеллами и другими виновниками кишечных инфекций.На другом — многочисленные побочные эффекты от лечения хлорамфениколом: и анемия, и тромбоцитопения, и угнетение кроветворения. Могут возникать нейротоксические и гепатотоксические проявления. И вот результат: хлорамфеникол записан в резерв и применяется только тогда, когда польза для пациента превышает риски нежелательных явлений.
Сильная: современные тетрациклины имеют широкий спектр антибактериальной активности
Современные тетрациклины эволюционировали и стали сильнее своих прежних «собратьев»: они способны бороться с обширным списком бактерий, причем, даже с теми, которые устойчивы к другим антибиотикам. Один из тетрациклинов, созданных в 2000-х годах, тигециклин был специально придуман для работы с особо упрямыми возбудителями — кишечной палочкой и золотистым стафилококком.Классические тетрациклины — доксициклин и тетрациклин — применяются по сей день в лечении ИППП — микоплазмоза, хламидиоза, уреаплазмоза. С хеликобактерной инфекцией и угревой болезнью они тоже в состоянии справиться. С профилактической целью в отношении менингококков применяется миноциклин.
Защита изнутри: как изменить питание во время приема антибиотиков
Слабая: фторхинолоны имеют множество побочных эффектов и исключены из Клинических рекомендаций
Фторхинолоны вызвали массу дискуссий и споров и в конце концов были исключены из Клинических рекомендаций в 2020 году. Если говорить о фторхинолонах III (левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин) и IV (моксифлоксацин, клинафлоксацин) поколений, то у них масса преимуществ: это и устойчивость к бета-лактамазам, и длительность, и широкий спектр действия, и высокая биодоступность, и медленное развитие резистентных штаммов. За это фторхинолоны так долго любили урологи, которые использовали их при лечении различных инфекций мочевыводящих путей, дерматовенерологи, назначавшие препараты фторхинолонового ряда при инфекциях, передающихся половым путем, а также пульмонологи и гастроэнтерологи, использовавшие их у пациентов с инфекциями дыхательных и желчевыводящих путей.Однако новые исследования по фторхинолонам резко изменили отношение к ним, когда выяснилось, что в результате применения препаратов фторхинолонового ряда возникает поражение хрящевых точек роста костей у детей и огромное множество других нежелательных явлений. В результате FDA потребовало обозначения у всех системных фторхинолонов опасности риска сильной гипогликемии и влияния на психическое здоровье. Отмечались также серьезные побочные реакции этих препаратов: кардиотоксичность, диарея, рвота, повреждение сухожилий, суставов, мышц, нервов, отслойка сетчатки, аневризма аорты, нарушения ЦНС (бессонница, возбуждение, усталость, судороги, конвульсии, психоз), инвалидизация.
Все это стало причиной решения Комитета по оценке риска ЛС Фармаконадзора Европейского медицинского агентства, принятого в марте 2019 года, в соответствии с которым запрещено принимать фторхинолоны для терапии больных с инфекциями, состояние которых может улучшиться без лечения, для лечения больных небактериальными инфекциями, профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей, лечения больных инфекциями слабо или средне выраженной степени тяжести, пока другие антибиотики, рекомендованные для лечения этого заболевания, не были использованы.
Сильная и слабая: эритромицин считается препаратом выбора для лечения ряда инфекций, в том числе у детей, но плохо переносится
Ситуация с эритромицином напоминает историю с фторхинолонами: активность его довольно высока, а вот переносимость — не очень. Эритромицин все еще назначают при лечении коклюша, дифтерии, микоплазменной инфекции у детей, однако у третьей части пациентов в результате его применения возникает диспепсия (нарушение деятельности желудка) и другие нежелательные явления.
