Наука не стоит на месте. Эксперты разных специальностей делятся опытом в лечении пациентов.
Французский ученый Рене Декарт 400 лет назад первым сформулировал концепцию биопсихосоциальной модели хронической дисфункциональной тазовой боли. Декарт считал, что «боль непосредственно связана с повреждением тканей и воспалением, а интенсивность боли определяется выраженностью повреждения тканей».
С тех пор целая армия ученых пыталась предлагать свои формулировки по поводу боли, но медицинское сообщество признало только одну из них – биопсихосоциальную модель боли американского терапевта и психиатра Джорджа Энджела. В ней сам факт боли, ее интенсивность и продолжительность представлены в зависимости от преобладания биологических, социальных и психологических переменных.
Андрей Рачин: заведующий отделом эволюционной неврологии и нейрофизиологии, заведующий отделением медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, д. м. н., профессор
Весьма важным фактором формирования интенсивности и продолжительности боли является наследственность: доказано, что существует генетически детерминированная передача особенностей человека, что во многом связано с адекватной работой префронтальных долей головного мозга и с особым генотипом премоторной области гена - переносчика серотонина. В частности, SPN (Single Nucleotide Polymorphism, одиночный нуклеотидный полиморфизм)-галотипы генов катехоламин-О-метилтрансферазы и 2-адренергических рецепторов связаны с повышенным уровнем болевой перцепции. В такой ситуации прописанные врачом препараты, повышающие уровень серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципран), эффективны в лечении пациентов с хронической тазовой болью.
Кстати, принадлежность к полу — это тоже биологический фактор: исследования показывают, что мужчина, как правило, акцентирует внимание на физической травме, а женщины хуже переносят боль, так как у них в большей степени представлена эмоциональная составляющая.
Другой биологический фактор боли – сон. Конечно, его нарушение не является непосредственной причиной боли, но определяет поддержание коморбидных депрессивно-тревожных расстройств, что способно стать причиной продолжительных болей. И, наконец, нейроэндокринная дизрегуляция также относится к биологическим факторам боли.
Каждая боль – специфична
В XIX веке была сформулирована теория специфичности боли — ее представил немецкий ученый Макс Фрей. Он констатировал, что боль является самостоятельным феноменом, имеющим собственный сенсорный аппарат. В связи с теорией Фрея немного позже возникла и концепция интенсивности, где ученые-неврологи определили, что боль возникает как следствие избыточного ощущения тепла, осязания, света, вкуса и запаха, когда поток афферентных импульсов превышает критический уровень.
До ее возникновения внимание исследователей было направлено на периферические, органные механизмы — воспаление и инфекционные процессы. Но экспериментальные и клинические исследования показали, что многие механизмы хронических болей находятся внутри центральной нервной системы. Периферические стимулы (к примеру, воспаление) могут инициировать развитие хронической тазовой боли, но в дальнейшем она может сохраняться в результате модуляции ЦНС, независимо от первоначальной причины.
Андрей Рачин: Так же, как и боль, центральные механизмы связаны с сенсорными, функциональными, поведенческими и психологическими феноменами. Поэтому в основе многих болей (к примеру, у больных интерстициальным циститом, дисменореей, эндометриозом) находится центральная сенситизация. И как бы мы успешно ни лечили все вышеназванные патологические состояния, пациентам не становится легче. В частности, исследования у женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря и интерстициальным циститом еще до постановки диагноза выявляется большое количество других функциональных соматических синдромов — фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженной кишки, мигрень, панические расстройства и другие.
Международная концепция UPOINT строится на клинической классификации, фенотипировании пациентов, для чего были разработаны 6 основных доменов: мочевой, психосоциальный, орган-специфический, инфекционный, неврологический, мышечно-спастический.
Если у пациента проявлен мочевой домен, ему необходимо пройти обследование у врача-уролога, который будет контролировать дневник мочеиспускания, проведет цистоскопию, УЗИ, урофлоуметрию.
Психологический домен — это история жизненных событий, важные потери, приспособление к стрессовым нагрузкам, депрессии.
Орган-специфически й — это выяснение гинекологических, гастроинтестинальных, аноректальных, сексологических жалоб, гинекологическое и ректальное исследование.
Инфекционный — предполагает бактериологическое исследование мочи, эякулята и кала, влагалищных соскобов.
Неврологический — выяснение неврологических жалоб и проведение неврологических исследований.
При мышечно-спастическом домене нужны: пальпация мышц тазового дна, передней брюшной стенки и ягодичных мышц, выявление триггерных болевых точек.
Андрей Рачин: Увы, врачи довольно редко обследуют пациентов в соответствии с UPOINT, но на самом деле фенотипирование очень важно. К примеру, исследования показывают, что количество доменов UPOINT ассоциировано с выраженностью индекса симптомов интерстициального цистита и синдромом болезненного мочевого пузыря. При этом психосоциальный домен ассоциируется с уровнем боли и расстройством мочеиспускания, а инфекционный не имеет связи с усилением симптомов.
Боль, деменция, туннельный синдром: чем вам поможет невролог
Хроническая боль и сон
В одной из работ, осуществленнй несколько лет назад специалистами центра медицины сна МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, было проведено исследование о распространенности избыточной дневной сонливости в России: оказалось, что этим недугом страдают около 41% жителей нашей страны. Проблема получила большое распространение по многим причинам, среди которых – избыточность дневного света, неправильное отношение человека ко сну, применение огромного количества кофеин-содержащих препаратов и напитков.
Выяснилось, что сон является временем переключения центральных отделов нервной системы на обработку информации от висцеральной сферы организма. В исследованиях, было показано, что во время сна происходит взаимодействие всех внутренних органов с корой головного мозга.
Острый, хронический или ранний стресс участвует в процессах сенситизации и формирования хронических болей. Поэтому в данный процесс очень важно вмешиваться, устанавливая правильную передачу сигналов в структурах ЦНС нефармакологическими методами. И одним из таких методов является восстановление самого сна.
Александр Калинкин: руководитель центра медицины сна МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, к. м. н., сомнолог, кардиолог
При нарушениях сна из-за избыточного количества света у пациента происходит недостаточная выработка мелатонина, что является дополнительным фактором поддержания процесса хронического воспаления и боли. Также за счет депривации сна поддерживается воспалительная реакция в организме. Недостаток сна напрямую влияет на здоровье, поскольку активность многих генов (депривация сна меняет активность 380 генов) зависят от продолжительности сна и его фрагментации.
Назначение снотворных препаратов не является выходом из ситуации, поскольку доказано негативное влияние этих средств на смертность, особенно, если речь идет о бензодиазепинах, которые увеличивают риск смертности на 273%. Восстанавливая продолжительность и фрагментацию сна при помощи специальных методик, разработанных сомнологами, пациента можно избавить от множества проблем и, в частности — от хронической боли.
Ни в одном глазу: 5 продуктов, которые вызывают бессонницу
Новые методы лечения
Современные специалисты считают, что лечение пациентов с хронической тазовой болью необходимо начинать с модификации поведения, затем переходя к физиотерапии, рефлексотерапии и массажу, мануальной терапии, психотерапии. И только потом — к медикаментозной терапии, блокаде триггерных точек местными анестетиками, ботулинотерапии и оперативным методам.
Андрей Рачин: Сегодня для лечения пациентов с хронической тазовой болью существует большой выбор препаратов – протекторов гликозаминигликанового слоя, в их числе – три отечественных препарата различных производителей, которые эффективно применяются. Эти препараты можно комбинировать с пероральными средствами, которые также восстанавливают гликозаминигликановый слой. Также эффективным является лечение комбинированным методом: гидродистензии и внутрипузырных инстилляций препаратом гиалуроновой кислоты.
Если говорить о новых технологиях в лечении пациентов с хронической тазовой болью, то многие специалисты считают перспективной внутрипузырную терапию (в область мочевого пузыря) — применение технологии липосомального транспорта лекарственных веществ к клеткам уротелия.
Андрей Рачин: Липосомы уменьшают воспаление в уротелии и восстанавливают гликозаминигликановый слой, улучшая результаты лечения в 50% случаев. Также перспективными направлениями в лечении пациентов с тазовой болью являются ингибиторы высвобождения АТФ и блокаторы Р2Х3-рецепторов, АQX-1125-модулятор иммунных воспалительных процессов (новый класс фармацевтических соединений, активаторы SH2-содержащий инозит-5 фосфатазы1 (SHIP1), антагонисты tool-like рецепторов, имеющих ключевую роль в иммунной системе и биологических механизмах защиты от внешних патогенов, иммуноглобулины класса G1, влияющие на фактор некроза опухоли, ингибиторы высвобождения NGF.
Еще одно перспективное направление внутрипузырной терапии – микроэлектромеханические системы доставки препарата, основанные на технологиях миниатюризации имплантируемых биомедицинских микроустройств из биодеградируемого полимера, куда помещаются капсулы из полимера с лидокаином или термочувствительный гель из биоразлагаемого полимера.
Одним из наиболее современных методов лечения синдрома хронической тазовой боли стала сакральная нейромодуляция: при имплантации постоянной системы, состоящей из электрода и нейростимулятора, которые помещаются под кожу пациента, врачи рассчитывают, что в 95% случаев пациенты смогут избавляться от синдрома хронической боли.
Возможности хронической нейростимуляции спинного мозга и сакральных корешков
Если говорить об опыте применения сакральной нейромодуляции, то он был исследован в Научном центре неврологии, где было прооперировано 7 пациентов (3 пациента — с истинными тазовыми нарушениями идиопатической этиологии, 2 — с тазовой болью, 2 — с сочетанием тазовой боли и нарушений мочеиспускания), отобранных с участием уролога, невролога и психиатра.
Оперативное вмешательство проводится следующим образом: под рентгеновским контролем у пациента (который находится в сознании) выводится отверстие из S3-корешка, далее под местной анестезией иглой необходимо пройти через поверхность крестца вперед и под определенной траекторией «заякорить» этот электрод, чтобы он не проходил глубже и не задевал другие органы в области таза. При тестировании хирургу необходимо получить ответ — моторный и сенсорный.
Кстати, среди новинок нейростимуляции сегодня существуют импланты без генераторов (с наружными генераторами в виде декоративных прищепок на одежду). Созданы и тестируются подкожные импланты, внешне похожие на татуировки: они позволяют управлять болью, просто проводя рукой по другой руке, как по айфону.
