Эксперт рассказывает, как грамотно подобрать терапию при цистите по канонам современной урологии.
Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс, возникающий в стенке мочевого пузыря и преимущественно локализующийся в его слизистой оболочке. Циститом болеют в основном женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.
В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.
Леонид Спивак, руководитель отдела клинических исследований НИИ уронефрологии, доктор медицинских наук, профессор
Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, то есть после менопаузы. До 60% обращений пациенток к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом. Факторами риска для развития цистита являются следующие моменты.
Во-первых, анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу; аномалии развития: дистопия - неудачное расположение органа, гипермобильность уретры).
Во-вторых, способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, прикрепляться к клеткам эпителия благодаря наличию фимбрий и ворсин.
В-третьих, частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры.
В-четвертых, частота половых актов (наличие инфекций, передающихся половым путем), частая смена половых партнеров и характер применяемых контрацептивов.
«Доктор, что вы рекомендуете?»
Существуют общие рекомендации для каждой пациентки с циститом.
Профессор Спивак: В первую очередь, больной необходима патогенетическая терапия: при бактериальном цистите — это назначение антибиотиков. А поскольку при заболевании страдает мочевой пузырь и его, как и любую рану, необходимо промывать, то здесь ни в коем случае нельзя применять катетер, а необходимо использовать обильное питье в объеме 2-2,5 литра в сутки. Отдельно следует отметить назначение симптоматической терапии с применением ибупрофена или феназопиридина, которые при выведении почками с мочой оказывают местное обезболивающее действие на мочевыводящие пути.
Если говорить о выборе антибиотика, то в последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов говорится о том, что при цистите рекомендовано использование антимикробной терапии. Однако в тех же рекомендациях предлагается в качестве альтернативы антимикробному методу у женщин с легкими или умеренными симптомами назначение симптоматической терапии, в том числе - обезболивающими, противовоспалительными препаратами. Но необходимо помнить, что такое лечение должно быть обосновано и обсуждено индивидуально с каждой пациенткой.
Лечение пациентки с дизурией: патогенетическое и симптоматическое
Профессор Спивак: Когда мы общаемся с пациенткой, задаем ей вопросы и выстраиваем доверительную беседу, то понимаем, что женщины не жалуются на наличие бактерий. Их беспокоят боли, а при мочеиспускании у них присутствует весь симптомокомплекс дизурии, то есть нарушений мочеиспускания (изменение объема выделяемой мочи, ритма и характера мочевыделения, боли при мочеиспускании, подтекание мочи и др.), о котором они и сообщают врачу. Поэтому самым необходимым и срочным решением является борьба с этими симптомами и их устранение, чтобы помочь женщине улучшить качество ее жизни.
Но здесь врачу необходимо не просто сделать правильный выбор, а еще и максимально его обосновать. При бактериальном цистите антибактериальная терапия в качестве патогенетического лечения, безусловно, показана. Однако дальше перед врачом возникают определенные вопросы.
Первый из них: когда следует начинать такую терапию? К примеру, существует препарат первой линии терапии фосфомицина трометамол, который рекомендуется принимать вечером, чтобы он максимально долго находился в мочевом пузыре, когда женщина спит и лишний раз не встает в туалет. Но ведь при таком назначении симптомы дизурии начнут беспокоить пациентку утром. Следует ли в таком случае сказать пациентке, чтобы она потерпела до вечера, приняла антибиотик, который подействует не сразу, но рано или поздно симптомы пройдут? Является ли такой выбор терапии правильным?
Второй вопрос: как быстро поможет антибактериальная терапия? Врач понимает, что эрадикация (уничтожение) возбудителя является основной задачей антибиотика. Однако необходимо помнить о том, что у пациентки повреждена слизистая оболочка мочевого пузыря, и дизурия сохраняется.
Третий вопрос: что делать, если необходимо взять мочу на посев, чтобы определить чувствительность к антибиотикам, а дизурия крайне выражена? Ведь при наличии серьезных симптомов пациентка не готова ждать результатов анализа и откладывать прием антибиотика.
Антибиотикорезистентность: в чем суть проблемы, как от нее избавиться
Профессор Спивак: Все эти вопросы очень актуальны, ведь пациентка ждет помощи здесь и сейчас. Поэтому симптоматическое лечение выходит на первый план. Но необходимо помнить, что, помимо нестероидных противовоспалительных средств, существуют и препараты с местно-анестезирующим действием именно при цистите. В частности, врач может назначить препарат, который действует исключительно селективно в мочевыводящих путях и не оказывает системного воздействия. Такое средство способно снижать активность механочувствительных волокон в мочевом пузыре: фактически оно обезболивает мочевой пузырь и позволяет быстро убрать беспокоящие симптомы. Конечно, это только симптоматическая терапия, которая не действует патогенетически, то есть не корректирует аномальные, «неправильные» процессы, начавшиеся в организме. Но для пациентки крайне важно избавиться от симптомов боли, жжения и учащенного мочеиспускания, вызванных раздражением слизистой оболочки нижних мочевыводящих путей вследствие инфекций, травм, хирургических вмешательств, эндоскопических процедур, при использовании зонда или катетера. Очень важным для пациентки является и то, что уже через 20 минут после приема препарата происходит купирование симптомов дизурии. К тому же такой препарат хорошо подходит для применения вместе с антибиотиком. А при его назначении достаточно очень короткого курса (2 дня), так как цель симптоматической терапии – работать в течение этого срока, пока не начали свое действие антибиотики.
Терапия достаточно простая: 2 таблетки 3 раза в день (внутрь, целиком, после еды, запивая полным стаканом воды, не разжевывая таблетки). При случайном пропуске препарата следует принять его как можно скорее. Но если пациентка вспомнит о непринятой дозе непосредственно перед принятием следующей, то удваивать ее не следует.
Такая комбинация симптоматического и патогенетического лечения является оптимальной, поскольку нет необходимости делать выбор, чтобы создать условия для комфортного лечения пациентки.
