2 апреля во всем мире отмечается День распространения информации о расстройствах аутистического спектра (РАС). Эта дата призвана привлечь внимание к особенностям развития детей и важности ранней диагностики. Накануне этого дня мы узнали, как распознать первые признаки РАС у ребенка и на что родителям стоит обратить внимание.
Марианна Лынская, аналитически ориентированный клинический психолог, речевой терапевт, руководитель Института аналитической речевой терапии и интегративной психологии
В каком возрасте родители обычно начинают замечать первые признаки РАС у ребенка?
Есть родители, которые начинают беспокоиться очень рано, еще до года. Обычно это те родители, у которых ребенок уже не первый, и у них есть опыт взаимодействия с младенцами (при условии, что старшие дети были здоровы).Есть и другие случаи, когда родители понимают, что «что-то не так» уже в возрасте 8-10 месяцев, но, как правило, они не могут объяснить врачам, что именно. Попадая на рутинные приемы к врачам, не зная типичных признаков раннего возраста, родители не структурируют свои жалобы, оттого врачи, к сожалению, часто не обращают внимания на жалобы родителей или говорят: «Вы, мамочка, просто тревожная, вы расслабьтесь, и все пройдет».
Но чаще всего признаки ядерного типичного аутизма становятся заметны родителям к 1,2-1,3 годам, когда от ребенка ожидают речи, а она не появляется. Но стандартно проходит еще от 1 до 1,5 лет, прежде чем диагноз «аутизм» будет установлен.
Кроме того, существуют варианты атипичного детского аутизма, в том числе он может быть атипичен по типу течения, начинается с регресса. Обычно этот регресс навыков совпадает с возрастом 1,6-1,8 лет. В этом случае родители замечают именно регресс, но диагноз «аутизм» также устанавливается далеко не сразу. Многие и не сразу обращаются к врачам, считая, что это временно и «все пройдет».
Какие ранние сигналы в поведении малыша могут насторожить родителей
Среди первых признаков ядерного аутизма, проявляющегося с рождения, можно назвать:- невыраженность позных реакций ребенка: когда ребенок не подстраивается под тело матери, либо постоянно стремится отстраниться от него. Эти дети кажутся тяжелее своего веса — их очень сложно носить на руках — они не обвивают мать, их тело как бы «не перетекает» в тело матери;
- недостаточное внимание к лицу ухаживающих взрослых; в норме младенцы практически весь период бодрствования сосредотачиваются именно на лице; если показать им игрушку рядом с лицом, то внимание будет привлекать прежде всего лицо, а не игрушка (игрушка берется знакомая, не новая);
- отсутствие инициативы в эмоциональном контакте: дети с аутизмом не призывают матерей своим гулением — они длительное время плачут без дифференциации эмоционального компонента плача (мама не может догадаться, почему плачет ребенок, тогда как в норме младенцы дифференцируют характер плача уже к 8 неделям);
- младенец не испытывает страх незнакомцев в возрасте от 8 до 12 месяцев, спокойно идет на руки к любым незнакомым взрослым, а затем примерно к 11-12 месяцам наоборот начинает проявляться патологическая привязанность к матери; некоторые матери жалуются, что им приходится даже в душ ходить вместе с детьми, иначе отсутствие матери провоцирует истерику невероятной силы;
- неотчетливость реакции на оклик по имени; дифференцированная реакция на имя у здорового младенца отчетливо проявляется во всех случаях, начиная с 7 месяцев;
- задержка или искажение жестовой коммуникации: например, ребенок может имитировать простые хлопки в ладоши при игре в «ладушке», но жест «на головку сели» уже оказывается ему недоступен.
Правда ли, что одним из ранних признаков аутизма является отсутствие указательного жеста?
В первую очередь хочется сказать, что аутизм — это не всегда отсутствие функции, это именно ее искажение, зачастую перемежающееся с отсутствием. Например, вместо указательного пальца дети используют средний или указывают «в обратную сторону» к себе, это и есть искажение указательного жеста.Но дело не только в указательном жесте. При аутизме в первую очередь страдает коммуникация, в том числе жестовая или коммуникация взглядом, прикосновениями. Еще раз повторюсь: «страдает» или «нарушена» — не значит, что ее нет. Отсутствует указательный жест, как правило, при более тяжелых вариантах аутизма, при более легких он иной, специфичный.
Почему он так важен?
На самом деле он настолько же важен, как и другие жесты, просто чаще используется нами и более «раскручен» в информационной среде.
Какие особенности общения могут говорить о риске РАС в возрасте до трех лет
Любые особенности общения говорят о риске РАС, так как РАС — это, в первую очередь, нарушения общения: как речевого, так и неречевого. Ребенок с первично ментальными нарушениями, без аутизма, жестами, обрывками слов или в конце концов выразительным взглядом объяснит другим, чего он хочет. А ребенок с аутизмом до 3 лет вообще не очень понимает, что другие люди — это не часть него самого, и что люди отличаются от заводных игрушек тем, что мы называем «живой/неживой». Вот этот симптом в психологии называется протодиакризис — самый специфичный для РАС.
Родителей должно насторожить, если ребенок 1 года, сидя в коляске, еще даже не умея ходить, не привлекает внимание родителя к заинтересовавшим его объектам: проезжающим машинам, пробегающим собакам.
Обратите внимание, ребенок с РАС может даже назвать собаку собакой или сказать: «ав», но он инициативно не привлекает внимания родителя к тому факту, что он видит собаку. В этом и есть разница между общением и речью. Ребенок может быть говорящим, но не общающимся — именно нарушения общения специфичны для РАС. Да, если родитель покажет ребенку эту собаку, он на нее посмотрит, но инициативы не проявляет. При этом невероятная любознательность и безудержная инициатива в желании разделить со взрослым свои ежеминутные открытия и отличает ребенка с РАС от здорового сверстника. Как отличить особенности темперамента ребенка или задержку речи от возможных признаков аутизма
Родителям — никак. Если есть подозрение на РАС, то необходимо отвести ребенка:- а) к клиническому или специальному психологу;
- б) к психиатру.
Причем к тем, которые специализируются на работе с детьми раннего возраста и тем, которые не ограничатся скринингом, типа ADOS, а проведут полноценное клинико-психологическое обследование.
Аутизм имеет разнообразные формы, разнообразные типы течения и разную степень выраженности, поэтому порой отличить РАС и темповую задержку затруднительно даже специалистам, у которых пока недостаточно опыта.
В клинической практике как врачей, так и психологов существует такое понятие «насмотренность на диагноз». Это означает, что нужно увидеть несколько сотен раз одинаковый диагноз, чтобы затем уже отличать его без ошибок. В моем опыте более 7000 детей, из них примерно 5000 имели РАС, и я вам скажу, что, пока я наблюдала первую тысячу, я ошибалась достаточно часто в случае, если это были пограничные, стертые, легкие проявления РАС.
На какие особенности игры ребенка стоит обратить внимание родителям?
В первую очередь на задержку развития игровой функции. В норме ребенок к 2 годам уже имеет простые предметные игры с типичным, частым сюжетом: не просто катает машинку туда-сюда, а везет ее к месту разгрузки «груза», не просто катает коляску, а укладывает туда куклу спать, а затем достает, чтобы покормить.Дети с РАС, если и начинают играть в такие простые по сюжету игры, то позже, чем в норме. Во-вторых, их всегда отличает повышенный интерес к неигровым предметам: коляска с куклой не так завораживает, как кастрюля. В-третьих, особенно часто их впечатляют длинные предметы вроде палочек и веревочек. Они буквально ищут эти палочки повсюду и ходят с ними везде: фломастеры и карандаши, палочки на улице, невидимки, шнурки. Маленькие дети буквально «зависают» на прутьях забора, пока едут в коляске.
Может ли регресс навыков — например, когда ребенок перестает говорить или становится менее общительным — быть тревожным сигналом?
Регресс навыков не просто может быть тревожным сигналом — это сигнал, что нужно бежать к психиатру, ждать можно максимум неделю. Регресс навыков — это не обязательно про аутизм, это еще и про аутоподобные состояния при аутоиммунных заболеваниях, при энцефалитах, при эпилепсии, при детской шизофрении. Единственное, что нужно помнить: это именно регресс навыка, а не просто «он раньше помнил, как зовут папу, а потом папа ушел в рейс на полгода, и он забыл».
Регресс — это состояние, которое фиксируется родителем на протяжении срока не менее 7 дней и потерянный навык не восстанавливается. Если же мы видим нарастание регресса в первые 14 дней, когда ребенок сначала стал более грустным, затем отказался от горшка, затем стал неаккуратно есть, потом перестал на имя откликаться и т.д., то это может быть и скоропомощная ситуация.
Есть ли особенности сенсорного поведения (реакции на звуки, прикосновения, свет), которые могут указывать на РАС?
Нет, особенности сенсорного восприятия не специфичны для РАС. Это дополнительный критерий, но особенности сенсорного восприятия есть при любых аффективных нарушениях, в том числе при невротических расстройствах, при эпилептической готовности, при детских депрессиях и пр. Но РАС практически всегда проявляется в том числе нарушениями сенсорной интеграции, которые являются следствием РАС, а не их причиной.Какие ошибки чаще всего совершают родители, пытаясь самостоятельно оценить развитие ребенка?
Вот именно эту ошибку — самостоятельно оценивать развитие ребенка при подозрениях на дефициты. Мы любим своих детей, а это означает, что мы либо станем им адвокатами: будем убеждать себя в том, что симптом — это не симптом, либо станем прокурорами и увидим симптом даже там, где его нет. А чаще всего мы будем делать и то, и то.Поэтому, если родителя что-то беспокоит, ему необходимо:
- выписать на бумагу беспокоящие симптомы (не переписывать из интернета, а написать своими словами); выписывая, не фиксироваться только на речи, оценить все формы общения, игру, сон, аппетит, интерес к миру;
- если беспокоит эпизод регресса, найти видеозаписи, где ребенок ведет себя иначе;
- с этими четко описанными жалобами и видеофайлами обратиться к специалистам и выполнить все рекомендации по дообследованию.
Когда при подозрении на РАС стоит обратиться к специалисту и к кому именно?
Всегда нужно обращаться. Чем раньше, тем больше ресурсов мы можем подключить. Особенно это касается ситуации регрессов. Чем ближе к регрессу, тем больше вероятности, что при грамотном лечении и коррекции состояние удастся вернуть к норме.На самом деле, скрининговым процедурам диагностики сейчас обучают и педиатров, но лучше всего действовать следующим образом:
- обратиться к психологу, имеющему опыт диагностики искаженных вариантов дизонтогенеза (РАС), получить письменное развернутое заключение;
- с этим заключением и собранными, записанными жалобами обратиться к детскому психиатру.
Какие обследования обычно проводят для уточнения диагноза?
- В первую очередь назначат исследования у сурдолога для дифференциации с нарушениями слуха, даже в тех случаях, если слух проверяли в роддоме. Около 20% детей, которые обращаются ко мне за первой консультацией, в итоге имеют недиагностированные вовремя нарушения слуха.
- Если манифест заболевания совпадает с вирусной инфекцией, то могут назначить исследования для исключения вирусного энцефалита, который часто приводит к аутоподобным состояниям.
- Могут также назначить ЭЭГ-мониторинг ночного сна для исключения эпилептической активности, но это, скорее, дополнительный метод.
- Также может потребоваться заключение эндокринолога, потому что существуют метаболические и эндокринные нарушения, которые также часто проявляются аутоподобной симптоматикой. Другие исследования также возможны, и родители имеют право задать вопрос о том, с какой целью назначаются те или иные обследования.
