Что происходит с мышцами и суставами после травм и операций и как следует действовать, чтобы не запустить негативный процесс, рассказывает врач-реабилитолог.
Вячеслав Реут, врач-реабилитолог
Обычно сразу после травмы пациент обращается в отделение травматологии, где ему диагностируют определенную проблему.
- Если это перелом – больному накладывают гипс или лангету и отпускают домой на длительное время. Но спустя назначенный срок, когда человеку снимают фиксирующую повязку, он попадает в кабинет к реабилитологу с суставом, который разучился работать.
- Возможен и другой сюжет: когда пациенту в процессе операции меняют сустав. И в этом случае он в конечном итоге тоже окажется в кабинете реабилитолога с просьбой восстановить работу сустава. При этом суть реабилитационных мероприятий будет зависеть не от места или типа травмы, а от сроков обращения к реабилитологу.
- Есть и третий вариант, связанный с этими сроками: если с просьбой о восстановлении обращается взрослый человек, получивший травму еще в детстве, но столкнувшийся с ее последствиями много лет спустя.
Как формируется контрактура
Контрактура (сужение, ограничение) характеризуется изменениями кожи, мышц, сухожилий и костной структуры: все это влияет на физиологию действий человека, движение его суставов.Суставы обычно разделяют на две большие группы (пассивные и активные): в них и возникает контрактура.
Когда ограничение подвижности происходит в пассивных суставах, причиной становится механическое препятствие: так называемая пассивная контрактура – к примеру, костный выступ, когда перелом неправильно срастается. В этом случае подвижность ограничивается не только в самом суставе, но и в окружающих его тканях – мышцах, сухожилиях, коже, фасциях. Если же речь идет о контрактуре активных суставов, то у таких больных происходит раздражение нервной системы, из-за которого возникает длительное тоническое напряжение мышечных групп и, как следствие – нарушается баланс между естественным для человека движением сгибания и разгибания.
В любом из этих двух вариантов при формировании мышечной контрактуры сустава происходит один и тот же процесс изменений: сначала возникает кровотечение, затем отек, грануляция и фиброзирование. При этом очень важным является срок протекания вышеописанных изменений: именно его оценивают реабилитологи перед тем, как принять решение о том, как помочь пациенту. Стоит сразу отметить, что на стадии формирования фиброзной ткани при помощи ЛФК и аппаратных методик сделать уже практически ничего нельзя – поможет лишь операция.
Как врач-реабилитолог помогает пациенту на разных стадиях контрактуры
Первая стадия – самая начальная и быстрая: это внутреннее кровотечение, которое происходит от нескольких минут до нескольких часов и ведет к растяжению капсулы сустава. Скопления крови создают в суставе и окружающих тканях определенное гидростатическое давление на нервные волокна – от этого возникает монотонная ноющая боль. Именно эта боль рефлекторно заставляет сустав ограничивать движение: человек как бы приучает конечность двигаться меньше и осторожнее, чтобы не испытывать неприятных ощущений. Кому-то из пациентов это покажется странным, но именно на этой стадии врач-реабилитолог старается исправить ситуацию через тот же самый болевой синдром, применяя правило «клин клином вышибают».
Конечно, причинение боли пациенту не является задачей врача: его цель – убрать с раны и предлежащих тканей давление, сформированное микрообъемами крови. Доктор достигает этой цели за счет расслабления мышц особыми техниками, убирая структурные изменения в тканях, которые произошли после травмы или операции.
Вторая стадия – отек, который длится от нескольких часов до нескольких дней: этот процесс происходит в подкожно-жировой клетчатке, усиливая боль. Задача врача на этой стадии – запустить лимфатическую систему на месте травмы, чтобы справиться с отеком. Кстати, пациенты, попавшие к реабилитологу на стадии отека, имеют максимальную возможность для восстановления работы сустава. При помощи особых манипуляций врач убирает ту самую рефлекторную дугу, заставляющую пациента из-за боли ограничивать свои движения.
Разумеется, когда к реабилитологу приходит пациент, переживший травму и операцию с установлением штифтов и репозицией отломков костей, врач не идет по быстрому пути: для таких пациентов сроки нагрузочных упражнений с использованием силы немного растягиваются, по сравнению с теми, кто не пережил сложные травмы. Так что с ними реабилитолог работает пассивными методами.
Третья фаза – грануляция, при которой образуется рыхло-соединительная ткань, имеющая множество сосудов: длится этот период от нескольких дней до нескольких недель. Именно в это время возникает тугоподвижность сустава из-за замещения отечной жидкости лимфатической системы на грануляционную ткань, работать с которой реабилитологу значительно сложнее. Простые противоотечные техники, применяемые на второй стадии, здесь уже не спасают. Поэтому врач использует уже не пассивные, а активные движения с подключением аппаратных методик для разработки сустава (когда движение в суставе за пациента по установленной врачом амплитуде выполняет аппарат, в который размещена нога или рука), техник динамического и постурального тейпирования (с использованием эластичных лент, воздействующих на мышцы), чтобы минимизировать явления контрактуры. Вместе с мышечной проработкой доктор использует комплекс упражнений, который поможет пациенту разработать сустав и минимизировать его скованность. Четвертая стадия – фиброз, при котором образуется ткань, воздействовать на которую уже практически невозможно. Фиброзная ткань начинает формироваться в течение двух-трех недель после травмы: при этом в ней образуется стойкий коллаген типа 1 с крупными волокнами.
Если пациент приходит к реабилитологу на начальной стадии (кровотечения или отека), такие случаи считаются несложными, и для работы с ними существуют проверенные и эффективные методы. В случае произошедшей грануляции тактика лечения немного усложняется, к ней добавляются активные воздействия, но и здесь можно полностью избавиться от контрактуры.
Движение ограничено: почему возникают боли в тазобедренном суставе и как их снять
Когда нужна операция
Если же проблема произошла несколько месяцев или лет назад, и на месте травмы уже сформировались фиброзная ткань и рубец, к сожалению, не остается шанса убрать мышечную контрактуру, так как в данной ситуации образовалась контрактура костная, которая требует хирургического вмешательства.Чтобы этого не произошло, пациентам, пережившим операцию эндопротезирования, важно как можно раньше обратиться к врачу-реабилитологу, если они хотят вернуть движение своему суставу в полном объеме.
Когда хирургической операции не избежать, врач предлагает пациенту одну из хирургических методик восстановления движения. К примеру, если ограничение движений в суставе произошло в результате фиброза, то хирург иссекает образовавшийся рубец, после чего пациенту выполняют пластическую операцию, чтобы минимизировать дефекты на коже (которые, помимо внешнего дискомфорта, могут доставлять боль из-за повреждения нервных волокон и ощущение стянутости). Если в результате травмы или операции произошло укорочение сухожилий – хирург выполняет операцию по их удлинению.
Фасциотомию (рассечение фасции) доктор предложит, когда необходимо восстановить кровоток, а для этого придется снизить давление внутри мышечного отдела. Если внутри сустава образовались спайки — прибегают к операции артролиза: вскрывают полость сустава и иссекают фиброзные образования.
Контрактуры могут быть неподатливыми и стойкими: в таком случае хирург вынужден выбирать артропластику — замену искусственными имплантами отдельных, изношенных частей сустава.
Заниматься самолечением при контрактуре довольно опасно. Ведь попытки выпрямить сустав при помощи грубой силы или растянуть мышцу, находящуюся рядом с суставом, могут привести не только к ухудшению ситуации, но и к инвалидности.
