Врач объясняет, какие маркеры в анамнезе пары требуют обследования мужчины и почему ждать года бесплодия не нужно.
Елена Новикова, врач-андролог, уролог, кандидат медицинских наук, основатель центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт»
Когда пара обращается за помощью из-за ненаступления беременности, мужчина должен быть обследован сразу. Не после нескольких неудачных попыток ЭКО и даже не после нескольких месяцев ожидания, а в тот момент, когда пара впервые приходит к гинекологу или репродуктологу.
На практике мужской фактор бесплодия часто остается за рамками обследования. Женщина проходит диагностику, лечение, подготовку к программе вспомогательных репродуктивных технологий, а мужчине предлагают сдать спермограмму непосредственно перед протоколом или уже тогда, когда другие варианты исчерпаны. Я считаю такой подход крайне некорректным. Если мы работаем с парой, то должны одновременно оценивать репродуктивное здоровье обоих партнеров.
Первый вопрос гинеколога касается мужчины
Смоделирую типичную ситуацию: женщина приходит на прием к гинекологу. Первое, что я считаю обязательным спросить в этот момент — обследовался ли партнер, и если ответ отрицательный — попросить принести заключение андролога о том, сохранна ли мужская репродуктивная функция. Причем неважно, сколько людям в паре лет, как долго они пытаются зачать ребенка и каким способом планируют беременность — естественным или с помощью ВРТ. Мужчина должен иметь заключение андролога и результат спермологического исследования уже на старте работы с парой. Врач должен понимать, сохранена ли мужская репродуктивная функция, есть ли изменения показателей эякулята и можно ли их улучшить, чтобы повысить шансы на беременность — спонтанную или с помощью ВРТ.Я бы вообще не разделяла маршруты в зависимости от того, как пара планирует беременность. Если они планируют естественное зачатие, мужчина обследуется. Если они сразу хотят ЭКО, мужчина все равно обследуется. Метод наступления беременности не исключает этой необходимости.
Чаще показатели эякулята потенциально можно улучшить, и тогда у пары появляется возможность подойти к процедуре уже с лучшими исходными данными. В иных случаях изменить ситуацию невозможно, например при некоторых генетически обусловленных формах мужского бесплодия. Тогда врачу важно знать об этом заранее и учитывать имеющиеся данные при выборе тактики.
Что еще гинеколог должен знать о мужчине
Как гинеколога, так и репродуктолога должен интересовать вопрос, обследован ли мужчина в принципе и есть ли у него заключение специалиста. Подробно выяснять перенесенные заболевания, операции, особенности образа жизни, лекарственную терапию и другие факторы — уже задача андролога.Это связано с тем, что одна и та же спермологическая картина у разных мужчин может иметь совершенно разные причины. Например, тератозооспермия — это не диагноз, под который можно автоматически назначить одно и то же лечение. У одного пациента она может быть связана с инфекционно-воспалительным процессом, у другого — с варикоцеле, у третьего — с другими причинами.
Поэтому гинеколог не должен пытаться самостоятельно лечить «плохую спермограмму». Его задача — задать правильный вопрос: «Вы были у андролога? Что он говорит о состоянии вашей репродуктивной функции? Можно ли изменить показатели эякулята?» И если показатели можно улучшить, этим должен заниматься андролог. Если возможности повлиять на них нет, это тоже необходимо понимать до начала дальнейшего лечения женщины и определения репродуктивной стратегии пары.
Когда мужчине нужен андролог независимо от ЭКО
Есть состояния, которые сами по себе являются показанием для обследования у андролога:● генетические заболевания;
● врожденные особенности строения и развития половых органов;
● перенесенные венерические болезни;
● прием анаболических стероидов;
● хронические заболевания (гипертония, ожирение, депрессия, колит, онкология и т.д.);
● травмы и операции на органах репродуктивной системы.
Наличие какого-то из этих факторов не означает стопроцентное бесплодие. Это означает, что мужчину необходимо обследовать, чтобы понять репродуктивный потенциал в настоящий момент времени — независимо от того, планирует пара спонтанное зачатие или готовится к протоколу.
Если спермограмма нормальная, а беременность не наступает
Нормальная базовая спермограмма еще не означает, что мужской фактор бесплодия полностью исключен. В определенных ситуациях врач может назначить дополнительные спермологические исследования, чтобы оценить функцию сперматозоидов.Важно отличать идиопатическое бесплодие от бесплодия неясного генеза. При бесплодии неясного генеза у обоих партнеров после обследования не находят объяснения отсутствию беременности. При идиопатическом мужском бесплодии изменения эякулята выявлены, но установить причину этих изменений не удается.
Современная диагностика позволяет выявить причины и объяснить мужское бесплодие в большом % клинических случаев, однако диагностические возможности сегодня опережают лечебные. Мы можем установить, например, что нарушение связано с генетическим фактором, но не всегда можем изменить саму генетическую причину.
После неудачного ЭКО мужчину необходимо обследовать
В ситуациях, когда пара уже прошла неудачный протокол ЭКО, перед следующей попыткой мужскую фертильность необходимо оценивать особенно внимательно. Например, вернуться в первую очередь к обследованию мужчины стоит в случае выраженных изменений базовых параметров эякулята, высокого уровня активных форм кислорода, высокого процента фрагментации ДНК сперматозоидов.В большинстве случаев патоспермия поддается коррекции. Поэтому прежде чем снова отправлять пару в протокол, важно понять, есть ли факторы со стороны мужчины, на которые можно повлиять. Конечно, неудача программы ВРТ сама по себе не является доказательством мужского фактора бесплодия, тем не менее это повод заново оценить всю ситуацию пары и убедиться, что мужская часть маршрута действительно была пройдена.
Возраст и вес мужчины — не повод откладывать обследование
Иногда задают вопрос, нужно ли как можно раньше направлять к андрологу пациентов старшего возраста, с избыточным весом или вредными привычками. Все просто — к андрологу должен попасть каждый мужчина, который планирует стать папой. А уже возраст, вес, курение, употребление алкоголя, физическая активность, питание и другие факторы образа жизни врач учитывает при выборе диагностической и лечебно-профилактической тактики.То есть молодой спортивный и внешне здоровый мужчина без очевидных жалоб тоже не должен автоматически исключаться из маршрута. ЗОЖ, к сожалению, — еще не гарантия отличной фертильности.
Почему обследование мужчины часто игнорируется
К сожалению, встречаются ситуации, когда обследование мужчины откладывается на потом. Я не стала бы объяснять это нежеланием врачей заниматься мужчиной, затягивая протокол ВРТ. Причин может быть несколько, но одна из системных проблем заключается в том, что мужская репродуктивная функция до сих пор не воспринимается как обязательная часть репродуктивного маршрута пары. Иногда мужчина сам не хочет проходить обследование или считает, что проблема бесплодия — исключительно женская.Но возникает закономерный вопрос: зачем проводить процедуры, эффективность которых изначально может быть снижена неучтенным мужским фактором? Я считаю, что логично определить состояние обоих партнеров до начала программы и уже после этого принимать решение о дальнейшей тактике.
Как донести до мужчины важность обследования
Часто инициатором обращения за помощью становится женщина — она записывает мужа к врачу, сопровождает его на консультациях. Но важно, чтобы мужчина не считал это обычным «сдать анализ». Я обычно объясняю это максимально просто: в рождении ребенка участвуют две половые клетки — яйцеклетка и сперматозоид. Поэтому здоровье и репродуктивный потенциал обоих партнеров имеют значение.Если у женщины все хорошо, но сперматозоиды мужчины не способны оплодотворить яйцеклетку, вероятность наступления беременности естественным путем будет стремиться к нулю. Поэтому нельзя оценивать репродуктивное здоровье пары только по состоянию женщины.
При этом обследование мужчины — не поиск виноватого. Наша задача не в том, чтобы определить, кто «ответственен» за бесплодие, а в том, чтобы понять, какие факторы влияют на вероятность беременности и что с ними можно сделать. Мужчина должен быть не пассивным участником, который сдал один анализ и ждет результата, а полноценным партнером в планировании беременности и рождении ребенка.
Главное правило для смежных специалистов
Если максимально коротко, мое правило для смежных специалистов звучало бы так: не брать пару в протокол без заключения андролога. Более того, я бы перенесла этот принцип еще на более ранний этап: не начинать работу с парой по поводу бесплодия, не оценив репродуктивную функцию обоих партнеров.Такой подход позволяет не просто своевременно диагностировать проблему, но и понять, можно ли на нее повлиять. Если можно — у мужчины появляется время для коррекции сперматогенеза до программы ВРТ. Если нельзя — врач заранее знает об этом и учитывает при выборе тактики.
Я считаю правильной точкой входа мужчины в репродуктивный маршрут не вторую неудачную попытку ЭКО и не несколько месяцев безуспешных попыток зачать ребенка, а тот самый старт, когда пара принимает решение стать родителями.
