После инсульта человек может держать зубную щетку, но не понимать, как начать чистить зубы. Или взять расческу и долго пытаться найти правильное положение руки. При этом мышцы работают, движения сохранены, а назначение предметов ему знакомо. Причиной может быть апраксия — неврологическое нарушение, при котором человеку становится трудно выполнять ранее освоенные действия.
Артем Багаутдинов, невролог, реабилитолог клиники ранней реабилитации «Три сестры»
Почему привычные движения перестают получаться
Большинство повседневных действий мы выполняем без сознательного контроля каждого движения. Чтобы налить чай, не нужно отдельно продумывать, как взять чашку, открыть чайник и наклонить его под нужным углом. Мозг использует двигательные навыки, сформированные за годы практики. При этом для выполнения задачи недостаточно мышечной силы. Необходимо представить нужное действие, выбрать подходящие движения, согласовать их между собой и выполнить в определенной последовательности. В этой работе участвуют несколько областей головного мозга и связи между ними.
При апраксии нарушаются механизмы, обеспечивающие выполнение освоенных целенаправленных действий. Человек может сохранять достаточную силу мышц и способность двигать рукой, но испытывать затруднения, когда нужно использовать знакомый предмет или воспроизвести определенный жест.
Например, пациент способен поднять руку, согнуть пальцы и удержать зубную щетку. Но если попросить показать, как он чистит зубы, движения могут оказаться неточными, непривычными или вовсе не соответствовать задаче.Апраксия чаще возникает после повреждения головного мозга, в том числе вследствие инсульта или черепно-мозговой травмы. Она также встречается при некоторых нейродегенеративных заболеваниях. Нередко нарушение связано с поражением левого полушария и нервных связей, участвующих в организации сложных движений.
Важно, что апраксия может сочетаться с мышечной слабостью, нарушениями речи, внимания и другими последствиями заболевания. Поэтому установить ее причину только по бытовым наблюдениям невозможно.
Как проявляется апраксия
Одна из характерных особенностей апраксии заключается в том, что одно и то же движение в разных обстоятельствах может получаться по-разному.
Человек, например, самостоятельно машет рукой знакомому, но затрудняется повторить этот жест по просьбе врача. Или не может показать, как пользуются расческой, пока не возьмет ее в руки. Реальный предмет иногда помогает выполнить действие, поскольку человек получает дополнительные зрительные и тактильные подсказки.Подобные проявления характерны для идеомоторной апраксии. Пациент понимает, какое действие требуется, но испытывает трудности с его двигательным выполнением. Он может неправильно располагать пальцы, выбирать неудачное положение руки или совершать движения в неподходящем направлении.
При других формах апраксии страдает представление о том, как использовать предметы, или организация последовательности действий. Например, человек собирается приготовить чай, но берет предметы в неправильном порядке, пропускает необходимые этапы либо пытается использовать один предмет вместо другого.
Такие нарушения могут существенно мешать самостоятельной жизни. Даже если пациент способен ходить по квартире, пользоваться руками и понимать обращенную речь, обычные домашние дела иногда требуют посторонней помощи.
Не всякая ошибка при одевании или приготовлении пищи свидетельствует об апраксии. Похожие трудности возникают при нарушениях памяти, внимания, зрительно-пространственного восприятия и способности планировать действия. После инсульта несколько таких расстройств могут присутствовать одновременно.
Специалисты оценивают не только результат, но и характер ошибок: какие движения пациент выполняет правильно, на каком этапе возникают затруднения и что помогает ему справиться с задачей.
Почему родственникам бывает трудно понять такое поведение
После инсульта близкие обычно готовы к тому, что человеку потребуется помощь, если у него плохо двигается рука или нога. Гораздо сложнее объяснить ситуацию, когда двигательные возможности относительно сохранены, но простые бытовые действия не получаются. Родственник видит, что пациент может взять ложку, и ожидает, что тот сумеет самостоятельно поесть. Когда этого не происходит, он начинает подсказывать, торопить или многократно повторять просьбу.
Но при апраксии недостаточно просто сосредоточиться или приложить больше усилий. Человек может хорошо понимать задачу, однако испытывать трудности с выбором и организацией необходимых движений.
Дополнительную сложность создает то, что успешность действий бывает непостоянной. Сегодня пациент сумел самостоятельно почистить зубы, а на следующий день ему понадобилась помощь. На результат могут влиять усталость, обстановка, сложность задания и наличие привычных предметов.
Поэтому не стоит оценивать состояние человека только по тому, что он однажды сумел выполнить определенное действие. Важно понять, насколько устойчиво сохраняется навык и может ли пациент пользоваться им без подсказок в повседневной жизни.
Движение — это лечение: почему после операции важно не лежать и беречь себя, а начать двигаться
Как выявляют апраксию
Диагностика начинается с неврологического обследования. Врач оценивает двигательные возможности, чувствительность, понимание обращенной речи и другие функции, нарушения которых могут влиять на выполнение заданий.
Для оценки праксиса — способности выполнять освоенные целенаправленные действия — используются специальные пробы. Человека могут попросить помахать рукой, показать, как пользуются молотком или зубной щеткой, повторить движение за специалистом.
Затем оценивают выполнение действий с настоящими предметами. Это помогает выявить различия между движениями по словесной инструкции, подражанием и действиями в привычных условиях.
Не менее важно наблюдение за повседневными занятиями. Иногда пациент достаточно успешно выполняет отдельные движения во время обследования, но испытывает заметные трудности, когда нужно самостоятельно одеться, умыться или приготовить еду.
При необходимости к диагностике подключаются нейропсихолог и эрготерапевт. Их задача — определить, какие функции нарушены, какие возможности сохранились и насколько выявленные изменения ограничивают самостоятельность человека.
Можно ли восстановить привычные навыки
После инсульта и черепно-мозговой травмы состояние пациента может улучшаться, хотя предсказать степень восстановления заранее сложно. Она зависит от причины и выраженности нарушений, локализации повреждения мозга и сопутствующих неврологических расстройств. Одно из основных направлений помощи — эрготерапия, которая занимается восстановлением способности выполнять повседневные действия.
Занятия строятся вокруг конкретных задач, необходимых самому человеку. Если пациенту трудно одеваться, специалист наблюдает, на каком этапе возникают ошибки. Возможно, человек неправильно располагает одежду, не может выполнить определенное движение или теряет последовательность действий.
После оценки подбирается способ тренировки. Иногда сложную задачу разделяют на несколько простых этапов, которые пациент последовательно осваивает. В других случаях помогают демонстрация движения, зрительные подсказки или многократное выполнение действия с настоящими предметами. Например, при трудностях с приготовлением завтрака специалист может предложить сначала отработать отдельные действия: достать необходимую посуду, подготовить продукты, налить напиток. Затем пациент учится объединять эти действия в привычную последовательность.Важную роль играет организация пространства. Если на столе находится слишком много предметов, человеку бывает сложнее выбрать нужный и выполнить задачу. Упорядоченное расположение вещей, постоянное место хранения и понятная последовательность действий могут уменьшить количество ошибок.
Такие методы не устраняют повреждение мозга, но помогают использовать сохранившиеся возможности и постепенно увеличивать самостоятельность. При этом эффективность отдельных подходов различается, а улучшение навыка на занятиях не всегда означает, что пациент сразу сможет выполнять его в другой обстановке.
Поэтому в реабилитации уделяют внимание переносу освоенных действий в повседневную жизнь. Недостаточно научиться застегивать пуговицы в кабинете специалиста. Важно, чтобы человек мог воспользоваться этим навыком, когда утром самостоятельно одевается.
Почему восстановлением занимается команда специалистов
Апраксия редко бывает единственным последствием тяжелого неврологического заболевания. После инсульта или травмы у человека могут одновременно наблюдаться нарушения движений, чувствительности, речи, внимания и пространственного восприятия.В клинике ранней реабилитации восстановление повседневных навыков рассматривается как часть общей программы реабилитации. В зависимости от состояния пациента к работе подключаются врач, эрготерапевт, физический терапевт, нейропсихолог и логопед.
Эрготерапевт помогает восстанавливать бытовые действия и подбирать способы их выполнения. Физический терапевт работает с нарушениями движений, равновесия и контроля положения тела. Нейропсихолог занимается оценкой и коррекцией когнитивных нарушений, а логопед подключается, если у пациента имеются расстройства речи или глотания.
Для каждого человека определяются конкретные задачи. Одному важно научиться самостоятельно умываться и одеваться, другому — пользоваться кухонными принадлежностями, третьему — безопасно выполнять домашние дела.
При этом восстановление прежнего способа выполнения действия не всегда оказывается возможным. В таких ситуациях специалисты помогают найти альтернативные решения, позволяющие человеку меньше зависеть от окружающих. 
Как родственники могут помочь человеку с апраксией
Главная задача близких — создать условия, в которых человек сможет выполнять посильные действия самостоятельно, не подвергая себя опасности. Если пациент затрудняется, полезно дать ему больше времени и предложить понятную подсказку. Иногда достаточно показать нужное движение или положить перед человеком предмет, которым он должен воспользоваться.Сложные задания лучше выполнять последовательно, не перегружая пациента несколькими инструкциями одновременно. Если человеку необходимо одеться, можно сначала предложить взять рубашку, затем помочь правильно ее расположить и только после этого перейти к следующему действию.
Важно не подменять помощь полным выполнением задачи за пациента. Когда родственники постоянно делают все самостоятельно, у человека остается меньше возможностей практиковать сохранившиеся навыки. Однако и требовать обязательного выполнения каждого действия без поддержки неправильно.
Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании ножей, горячей воды, плиты и электроприборов. Пока специалист не оценил безопасность таких занятий, человеку может потребоваться постоянное присутствие близких.
Оптимальный объем помощи лучше согласовать с реабилитационной командой. Специалисты могут показать родственникам, какие подсказки действительно работают, какие действия стоит тренировать дома и в каких ситуациях вмешательство необходимо.
Если же трудности с выполнением привычных движений появились внезапно, особенно в сочетании с нарушением речи, слабостью конечностей или асимметрией лица, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Подобные изменения могут быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения.
Апраксия способна серьезно ограничивать самостоятельность даже тогда, когда человек сохранил способность двигаться и пользоваться руками. Поэтому оценивать последствия инсульта или травмы только по мышечной силе недостаточно.
В реабилитации важно выяснить, какие именно повседневные действия стали недоступны и почему. Иногда возможность самостоятельно почистить зубы, приготовить завтрак или одеться оказывается для пациента не менее значимым результатом, чем улучшение двигательных показателей. Именно эти навыки определяют, насколько человек сможет справляться с обычной жизнью после возвращения домой.
