Инсулинорезистентность – состояние, при котором имеется нарушенная чувствительность жировой и мышечной ткани к инсулину при его достаточной концентрации. Оно приводит к хронической компенсаторной гиперинсулинемии (повышению инсулина) для удержания нормального сахара в крови в ответ на прием углеводной пищи. Факторы, которые влияют на инсулинорезистентность: среди них – не только очень калорийное питание, но и генетическая предрасположенность, возраст, гиподинамия, то есть те же факторы, которые влияют на развитие ожирения и сахарного диабета 2 типа. Питание, при котором поступление калорий превышает их расход (гиперкалорийное питание с повышенным содержанием жиров животного происхождения и легкоусвояемых углеводов) может повлиять на набор веса и усугубить инсулинорезистентность.
На вопросы отвечает кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, эндокринолог-гинеколог клиники эстетической медицины Aging Control Марина Федоровна Калашникова.
Марина Калашникова, врач-эндокринолог.
Грозит ли инсулинорезистеность тем, у кого нет генетической предрасположенности к диабету?
Инсулинорезистентность имеет полигенный характер наследования, т.е. существует около 100 генов, мутации в которых могут способствовать развитию инсулинорезистентности. Поэтому сказать точно, у кого такая предрасположенность есть, не всегда возможно, даже если у родителей нет сахарного диабета. Однако, если наследственность по сахарному диабету 2 типа отягощена, вероятность развития инсулинорезистентности значительно выше популяционного уровня.
В чем разница между инсулинорезистенстностью и диабетом?
Инсулинорезистентность – это фактор риска развития сахарного диабета 2 типа. Это не заболевание и не диагноз.
Сахарный диабет 2 типа – заболевание, при котором компенсаторная избыточная продукция инсулина уже недостаточна для удержания сахара крови в пределах установленных норм из-за развившегося истощения бета-клеток. Обычно инсулинорезистентность развивается задолго до дебюта СД2.
Что вы думаете о кето-диете и интервальном голодании как средствах для предотвращения развития инсулинорезистености и даже ее лечения?
Генетику изменить невозможно, но можно повлиять на факторы, усугубляющие инсулинорезистентность – это избыточный вес тела и ожирение. Поэтому правильный образ жизни, рациональное гипокалорийное питание, адекватная физическая активность, приводящие к снижению веса тела, несомненно позволят улучшить чувствительность к инсулину. Решение вопроса о выборе диетических рекомендаций для каждого конкретного пациента требует индивидуального подхода. Популярное на сегодняшний день интервальное голодание подходит не всем людям. Например, у лиц с желчнокаменной болезнью этот вариант питания противопоказан, так как способствует камнеобразованию. Аналогично можно сказать и о кето-диете. Необходима консультация специалиста, проведение обследования для подбора наиболее подходящего режима питания.
Какие есть научно доказанные методы обратить вспять инсулинорезистеность?
Инсулинорезистентность – это очень популярный научный термин, вокруг которого много мифов. Для повышения чувствительности к инсулину необходимо снизить вес. Ожирение – основной научно доказанный патогенетический фактор, влияющий на ИР. Есть некоторые фармакологические препараты, которые могут улучшить чувствительность к инсулину, но без консультации врача-эндокринолога заниматься самолечением не стоит, поскольку у каждого лекарства есть противопоказания. Одним из таких препаратов является метформин, который повышает чувствительность рецепторов жировой и мышечной ткани к инсулину, снижает продукцию инсулина печенью в ночное время. Ранее данный препарат назначали только при сахарном диабете 2 типа, но в настоящее время он разрешен при доказанной нарушенной толерантности к глюкозе (предиабете). Однако для решения вопроса о лечении необходимо проконсультироваться у специалиста.
Какие существуют научно недоказанные методы, но все равно практикующиеся?
Возможно, некоторые парамедики «продвигают» те или иные «сжигатели жира» с рекламной подписью – «Излечим инсулинорезистентность за 20 дней», но это вопрос не ко мне, а к ним.
Какие нужно делать анализы, чтобы следить за тем, развивается ли инсулинорезистентность? Стоит ли их делать вообще?
Если у близких родственников пациента имеется сахарный диабет 2 типа, а у самого него есть избыточный вес тела с перераспределением подкожного жира по верхнему типу, то вероятность найти у него инсулинорезистентность, сдав анализ крови на инсулин, достаточно велика. Для врача и пациента полученный повышенный уровень инсулина натощак (более 10) может являться лишь аргументом в пользу более активных действий, направленных на снижение веса тела и правильного образа жизни. Обычно в повседневной практике используется один из расчетных показателей ИР (индекс HOMA-IR или индекс Caro). Для расчета индекса инсулинорезистентности необходимо одномоментное определение уровня инсулина и глюкозы натощак.
Существует и более точный тест на инсулинорезистентность – Клэмп-метод, но он очень трудоемкий и дорогостоящий, для рутинной практики определения инсулинорезистентности его не применяют.
В динамике отслеживать показатель уровня инсулина не имеет смысла, поскольку это состояние, как было уже сказано, генетически обусловлено. Но с возрастом необходимо хотя бы 1 раз в год сдавать биохимию крови на глюкозу.
Считается, что норма содержания сахара в крови очень условна, поэтому очень условно количество больных и не больных диабетом людей: что врачи могут сдвинуть норму на одну границу – и сразу миллионы людей за ночь из небольных станут больными. Что вы об это думаете? И что вы думаете о разных нормах по содержанию сахара в крови в разных странах?
Норма уровня глюкозы в крови не условна, а абсолютно конкретна. Она прописана экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999-2013 гг., аналогичные диагностические критерии приняты и в нашей стране («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 9 выпуск, 2019 г., под редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю. Майорова). Критерием диагноза СД является повышение глюкозы натощак в венозной плазме ≥ 7,0 ммоль/л. Для диагностики СД нельзя использовать определение сахара в крови с помощью глюкометра, так как этот прибор имеет определенную погрешность измерения. Диагноз следует подтверждать повторным определением сахара в крови в последующие дни, за исключением случаев с очевидными симптомами развившегося заболевания.
Сахар крови натощак менее 6,1 ммоль/л в венозной плазме соответствует норме.
Разные нормы определения глюкозы в крови могут быть в отношении гестационного сахарного диабета (диабета, впервые выявленного во время беременности). В этом случае следует руководствоваться критериями, принятыми в нашей стране (норма сахара во время беременности - ≤ 5,1 ммоль/л)
По каким параметрам человек может понять, что у него уже развивается инсулинорезистентность, хотя анализы еще в рамках нормы?
Инсулинорезистентность при нормальной толерантности к глюкозе (анализы в норме) встречается у 10% женщин и 15% мужчин. При сахарном диабете 2 типа инсулинорезистентность встречается у 78% женщин и 84% мужчин (Tripathy D. et al. Insulin secretion and insulin sensitivity in relation to glucose tolerance: lessons from the Botnia study. Diabetes 2000; 49 (6): 975-80)
Наследственный анамнез по СД 2 типа, прибавка в весе с верхним типом перераспределения подкожного жира а также чувство голода, слабость, возникающие после приема легкоусвояемых углеводов, могут свидетельствовать о том, что у человека имеется нарушенная чувствительность к инсулину, избыточная продукция инсулина натощак и в ответ на прием углеводной пищи. А глюкоза может оставаться в норме многие годы и десятилетия. Если человек будет следить за питанием и весом, то диабет может и не развиться.
Что именно происходит с поджелудочной железой на клеточном уровне во время развития инсулинорезистентности?
Секреторная активность бета-клеток, которые вынуждены вырабатывать инсулин в 2-4 раза больше, чем у человека без инсулинорезистентности, для удержания нормального сахара в крови, постепенно истощаются. При снижении веса, нагрузка на них снижается, секреторная активность улучшается.
На какие еще органы и как влияет развитие инсулинорезистентности?
Инсулинорезистентность является одним из 4-х основных критериев метаболического синдрома – комплекса взаимосвязанных и модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Другими составляющими являются артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена (дислипидемия) и ожирения. Все эти обменные нарушения приводят к серьезным последствиям и заболеваниям. Одним из очень важных органов, который участвует во всех видах обмена веществ, является печень. Ведущая роль ИР в развитии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) признана всеми исследователями, частота ИР у пациентов с НАЖБП составляет 98%. Пациенты с НАЖБП не предъявляют каких-либо специфических жалоб и обращаются к врачу с другими проблемами (повышенное артериальное давление, ожирение, ишемическая болезнь сердца и др.). Поражение печени развивается постепенно, приводя к стеатозу, стеатогепатиту и, наконец, к циррозу печени. Наиболее простым инструментальным методом диагностики НАЖБП является УЗИ брюшной полости, а также наблюдаемое повышение уровня АЛТ и АСТ в биохимическом анализе крови.
При ИР может наблюдаться и нарушение белкового обмена – повышается продукция мочевой кислоты, что может привести к развитию подагры.
У некоторых женщин ИР может способствовать избыточной продукции андрогенов (мужских гормонов), что приводит к нарушению менструального цикла и развитию синдрома поликистозных яичников.
Как вы думаете, почему сейчас у многих людей развивается инсулинорезистентность? Можно ли назвать это заболевание чумой нашего времени или не все так серьезно?
Существует интересная теория «экономного генотипа», когда в ходе эволюции закреплялись наиболее целесообразные гены «бережливости», обеспечивавшие ИР, с целью накопления энергии в виде жира «про запас». При первобытнообщинном строе – данный процесс имел приспособительное значение, чтобы в процессе поиска пропитания человек переносил длительные периоды голодания. Однако за очень короткое время в масштабах эволюции человечество перешло к высококалорийному питанию, которое сопровождается снижением расхода мышечной энергии.
Огромное число людей ведут нездоровый, разрушительный образ жизни – мало двигаются, питаются высококалорийной пищей, содержащей животные жиры и углеводы. А если добавить к этому курение и избыточное потребление алкоголя, получается классическая модель человека с метаболическим синдромом.
Проблема ожирения и инсулинорезистентности (именно в такой последовательности) стоит очень остро. Ожирение признано неинфекционной эпидемией современности. С каждым годом растет число больных ожирением, сахарным диабетом и связанных с этим осложнений, среди которых на первом месте, по причине смерти, стоят сердечно-сосудистые заболевания и осложнения (инфаркт миокарда инсульт).
Что вы думаете о том, что многие люди панически боятся сахара и избегают белого сахара в еде?
Сахар – продукт, который очень быстро повышает глюкозу в крови, также как и мед. Поэтому нет ничего плохого в том, чтобы при наличии избыточного веса, ИР, сахарного диабета избегать или ограничивать употребление сахара. Лучше заменить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, варенье, сгущенку, соки промышленного производства (исключение – томатный) на фрукты или сухофрукты.
Правда ли разные модные подсластители вроде стевии, сиропа топинамбура и даже мед полезнее, чем белый сахар? Стоит ли бояться фруктозы и ограничивать потребление фруктов?
Про мед было сказано выше. По гликемическому индексу он не отличается от обычного сахара. Умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей допустимо.
Употребление фруктозы в большом количестве может привести к диарее, но существенных преимуществ по влиянию на уровень сахара в крови у фруктозы нет. Употреблять фрукты необходимо, но в разумных пределах, так как содержание углеводов в них достаточно велико. Для лиц, соблюдающих гипокалорийную диету, желательно ограничить виноград, а фрукты употреблять в первой половине дня. Естественно, речь идет о 2-х- 3-х фруктах в день, а не о 2-х кг в день. Также не стоит забывать о пользе ягод.
Какие еще факторы, помимо питания, могут стать причиной развития инсулинорезистентности?
По данным ВОЗ – до 85% населения страдают гиподинамией. Физическая активность – это не только занятия спортом, но и любая мышечная активность или движение, приводящее к расходу энергии. Показано, что 30 минут ходьбы в день снижают риск развития сахарного диабета на 50%, позитивно влияет на настроение, память, сон и качество жизни в целом.
Достаточно просто встать с дивана, выключить телевизор, взять в руки палки для скандинавской ходьбы и пойти походить в парк на 30-40 минут. Только делать это нужно ежедневно. Пересмотрите свой рацион, попробуйте начать вести дневник питания и записывать туда все, что вы съели за день. Не забывайте пить достаточное количество воды. Постарайтесь исключить сладкое, мучное, жирное, а также любой фаст-фуд. Сходите на прием к грамотному специалисту эндокринологу или диетологу, который разработает с вами индивидуальный план по снижению веса, физической активности, а при необходимости подберет фармакотерапию, направленную на нормализацию сахара в крови, артериального давления и уровня холестерина. Нужно поверить в себя, и вы обязательно добьетесь успеха!
Читайте также: Инсулин в таблетках для приема внутрь – правда или миф?
Александр Альбицкий, сосудистый хирург, врач-флеболог, к.м.н.
