Регенеративная гинекология: что здорóво – то красиво

За последние десять лет профессия гинеколога изменилась сильнее, чем за предыдущие пятьдесят. Там, где раньше заканчивались возможности врача, сегодня начинается новая территория – регенеративная медицина. О том, что это значит для женщины и ее качества жизни, мы поговорили с одним из ведущих российских экспертов по применению биомиметиков внеклеточного матрикса в гинекологической практике.

Елена Харичева, врач-гинеколог, эксперт по применению биомиметиков внеклеточного матрикса в гинекологии, медицинский советник и клинический тренер компании Cellviderm


Елена Ивановна, давайте начнем с общего. Профессия гинеколога сегодня и двадцать лет назад – это, кажется, две разные специальности. Что изменилось?

Изменилось, пожалуй, само представление о границах нашей работы. Раньше гинеколог был, условно говоря, врачом трех состояний: беременность, воспаление, онкологический скрининг. Все остальное – «ну, это возрастное», «ну, это уж как есть». Сегодня этот список радикально расширился. К нам пришли технологии, которые еще пятнадцать лет назад считались прерогативой пластических хирургов, дерматологов, физиотерапевтов: лазеры – эрбиевый, CO₂, неодимовый; радиочастотное воздействие; HIFU; экстракорпоральная магнитная стимуляция; вагинальные нити; объемообразующие средства на основе гиалуроновой кислоты и PRP; липофиллинг. Хирургия тоже шагнула далеко – слинговые уретропексии, современные варианты кольпоперинеоррафии и леваторопластики.

И это не просто расширение инструментария. Это смена парадигмы. Гинеколог перестал быть врачом, который только «лечит, когда сломалось». Он стал врачом, который занимается качеством жизни женщины в целом – ее здоровьем, ее самоощущением, ее сексуальностью, ее уверенностью в своем теле. И это, на мой взгляд, огромный шаг вперед для самой специальности.

Вы упомянули много технологий. Но не все относятся к ним одинаково. Есть мнение, что эстетическая гинекология – это модное веяние, не более того. Миф или реальность?

Реальность, и совершенно понятная реальность. Просто нужно правильно ее позиционировать. Эстетическая гинекология – это не про «сделать красиво ради красоты». Это про то, что внешний вид и функция интимной зоны связаны гораздо теснее, чем принято думать. Атрофия тканей – это не косметическая проблема. Это боль при половом акте, это хронический дискомфорт, это рецидивирующие циститы, это потеря либидо, это разрушение отношений в паре. Склероатрофический лихен вульвы – это не «возрастные изменения», это заболевание с риском малигнизации (озлокачествления). Недержание мочи легкой степени – это не «особенности возраста», это медленное социальное выключение женщины из активной жизни.

Поэтому да, эстетическая гинекология – реальность. Ее плюсы очевидны: мы научились решать проблемы, которые десятилетиями считались либо несуществующими, либо неизлечимыми. А минусы… минусы в том, что за модным термином часто скрывается поверхностный подход. Когда врач берет филлер на основе гиалуроновой кислоты, разработанный для губ, и вводит его в интимную зону – это не эстетическая гинекология, это профанация. Когда лазер применяется без понимания, в какой фазе заболевания он уместен, – это не медицина, это оборудование.
Получается, существующих технологий все-таки не хватает? Где та граница, за которую они не могут пройти?

Граница проходит очень четко – по линии, которую в медицине называют «путь регенерации». Дело в том, что у человека заживление тканей идет по двум принципиально разным сценариям. Первый – реституция, то есть полное восстановление структуры ткани такой, какой она была. Это идеал, к которому стремится любая терапия. Второй – субституция, то есть замещение поврежденной ткани соединительной, фиброзной, рубцовой. Это то, что, к сожалению, происходит у человека в подавляющем большинстве случаев.

И вот все те технологии, о которых мы говорили, – лазеры, радиочастота, нити, филлеры, – они прекрасно работают на определенных задачах. Но по своей сути большинство из них запускает именно субституцию. Мы получаем улучшение внешнего вида, улучшение тургора, какую-то объемную коррекцию – но мы не восстанавливаем саму ткань. Мы ее, грубо говоря, подпираем снаружи. А в патологических ситуациях – при склероатрофическом лихене, при постлучевых повреждениях, при выраженной атрофии на фоне дефицита эстрогенов – этого принципиально недостаточно. Фиброз нарастает. Трофика не улучшается. Проблема углубляется.


Почему именно сейчас регенеративная медицина стала такой актуальной? Это же не новая идея.

Идея не новая, а вот реальные инструменты – да, относительно новые. Регенерация как понятие существует в биологии столько же, сколько существует сама биология. Но долгое время это было академическое знание: мы понимали, как регенерируют ящерицы, как восстанавливается печень, как заживает кожа у эмбриона, – и одновременно понимали, что у взрослого человека все это работает крайне ограниченно.

Сегодня ситуация изменилась по трем причинам.

• Первая – демографическая. Продолжительность жизни растет, и женщина сегодня после менопаузы живет еще тридцать, сорок, иногда пятьдесят лет. Это активная часть жизни. Это годы, за которые нельзя «подождать, пока пройдет». Нужны решения, которые работают в долгосрочной перспективе.
• Вторая – научная. Мы наконец поняли центральную роль внеклеточного матрикса в работе тканей. Раньше мы думали, что главное – это клетка. Сейчас мы понимаем: клетка без матрикса – это сирота. Именно матрикс задает клетке, как ей себя вести, куда мигрировать, когда делиться, когда дифференцироваться. Повреждение матрикса – это основа хронического воспаления, фиброза, атрофии, старения тканей. А значит, восстановление матрикса – это ключ к восстановлению функции.
• Третья – государственная и технологическая. Методы регенеративной медицины входят в перечень Критических технологий РФ и утверждены указом президента РФ от 7 июля 2011 г. N 899 "Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации". Это не просто политический жест, это понимание того, что без собственной регенеративной базы невозможно развитие современного здравоохранения. У нас появились отечественные технологии мирового уровня – и это не громкие слова, а факт, подтвержденный производственными мощностями и клиническими результатами.

Вы все время говорите о внеклеточном матриксе. Объясните для наших читателей, почему это так важно и что такое биомиметики.

Представьте себе кирпичный дом. Клетки – это кирпичи. Но если вы просто свалите кирпичи в кучу, дома не получится. Нужен раствор, нужны балки, нужна арматура, нужны коммуникации. Вот все это вместе – каркас, опора, среда, сигнальные пути – и есть внеклеточный матрикс. Это сложнейшая белково-молекулярная структура: коллагены, эластин, гликопротеины, протеогликаны, гиалуроновая и другие кислоты, факторы роста. Матрикс обеспечивает физическую поддержку клеток, определяет их поведение, позволяет им общаться между собой, поддерживает гомеостаз ткани, обеспечивает ее упругость и эластичность.
Биомиметики – это класс материалов, созданных по принципу имитации естественного внеклеточного матрикса. «Био» – потому что они биологические, «миметики» – потому что они подражают. Ключевая идея биомиметического подхода очень изящная: мы не вмешиваемся напрямую в работу клетки, не командуем ей, не стимулируем ее искусственно. Мы воссоздаем для нее привычную, физиологичную среду. И в этой среде клетка сама вспоминает, как ей работать нормально. Биомиметики внеклеточного матрикса направлены именно на восстановление структуры, сигналов и микроокружения, необходимых для полноценной регенерации ткани.

Препарат СФЕРО^®гель, с которым вы работаете, – это именно такой биомиметик?

Да, и, на мой взгляд, один из наиболее продуманных в своем классе. СФЕРО^®гель – это биорегенерант, тканевый биомиметик, многокомпонентный биомиметический биорезорбируемый гидрогель. Он воспроизводит ключевые структурные и сигнальные функции нативного внеклеточного матрикса. То есть, попадая в ткань, он формирует временное матриксное микроокружение, которое обеспечивает адгезию, миграцию и пролиферацию собственных клеток пациентки, модулирует локальные тканевые реакции и способствует формированию нового, собственного внеклеточного матрикса.

В его основе – многокомпонентный коллагенсодержащий экстракт. Туда входят пептиды, преимущественно коллагена I типа, протеогликаны, гликопротеины, свободные аминокислоты, гиалуроновая и уроновые кислоты, и комплекс низкомолекулярных биоактивных компонентов. По сути, это «конструктор» из тех же деталей, из которых состоит собственный матрикс ткани.

Важнейший момент: СФЕРО^®гель не вызывает острого или хронического воспаления и не индуцирует иммунную реакцию. Это принципиально отличает его от большинства традиционных инъекционных препаратов. Создавая локальную, защищенную от хронического воспаления зону, он формирует исключительно благоприятные условия для направленной клеточной регенерации. В зоне введения восстанавливаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания. По мере резорбции самого препарата ткани замещаются более здоровым и молодым матриксом, клетки – в том числе сенесцентные, то есть «состарившиеся», – восстанавливают свою структуру и функции. Это совершенно другая логика работы: не маскировка, а реальное решение.



Насколько безопасен препарат? Это, наверное, первый вопрос любого пациента.

И это правильный вопрос. Безопасность для меня как для врача – точка номер один в разговоре о любой технологии. По СФЕРО^®гель выполнен весь необходимый пакет исследований по стандартам ГОСТ Р (ISO) и правилам надлежащей лабораторной практики (GLP): острая токсичность, субхроническая токсичность, генеративная и эмбриотоксичность, местное действие после имплантации, иммунотоксическое действие в тесте активной кожной анафилаксии.

Отдельно хочу остановиться на исследовании, которое имеет огромное значение для онкопациенток. Была работа, опубликованная в «Исследованиях и практике в медицине», где изучалось влияние препарата на клетки рака шейки матки линии HeLa in vitro. Результаты показали отсутствие стимулирующего действия СФЕРО^®гель как на общую массу опухолевых клеток, так и на субпопуляцию опухолевых стволовых клеток. Более того, при использовании отмечалась тенденция к уменьшению количества опухолевых стволовых клеток. Это крайне важный результат: он открывает возможности применения препарата у женщин с онкологическими заболеваниями в анамнезе – а это огромная и традиционно «выключенная» из многих эстетических и регенеративных протоколов группа пациенток.
В каких клинических ситуациях вы применяете СФЕРО^®гель в гинекологии? Где он показывает наибольшую эффективность?

Показаний достаточно много, и я бы разбила их на несколько групп.

1. Первая и, пожалуй, самая востребованная группа – это состояния, связанные с атрофией. Вульвовагинальная атрофия, генитоуринарный менопаузальный синдром, диспареуния, потеря физиологических объемов мягких тканей наружных половых органов (та самая липодистрофия больших половых губ, о которой так часто спрашивают пациентки). Здесь препарат работает блестяще: он восстанавливает трофику, улучшает кровоснабжение, возвращает эпителию толщину и эластичность. Есть прекрасные данные опубликованного двойного слепого рандомизированного исследования по коллагенотерапии пациенток с ГУМС – у женщин 49–65 лет с постменопаузальным атрофическим вагинитом в 9,7 раза уменьшились раздражение и зуд, в 10 раз увеличилась толщина эпителия, в 2,7 раза вырос индекс женской сексуальности. Это объективные, измеряемые результаты.
2. Вторая группа – недержание мочи легкой и умеренной степени. Есть клиническое исследование НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина с применением СФЕРО^®гель у двадцати пациенток в возрасте 41–76 лет: через шесть месяцев 85% пациенток отметили удовлетворительный эффект, а у 55% – полное прекращение недержания мочи. Ни одного осложнения. Для неинвазивного метода это отличные цифры.
3. Третья группа – склероатрофический лихен вульвы. Это одно из самых тяжелых гинекологических заболеваний, и традиционно оно лечится топическими стероидами, которые в долгосрочной перспективе имеют свои серьезные минусы. У меня в практике накопилось большое количество случаев, когда применение СФЕРО^®гель курсом из шести субдермальных введений с интервалом месяц дает такие результаты, которые еще пять лет назад казались мне фантастикой. Ткани реально восстанавливаются. Не косметически – структурно.
4. Четвертая группа – хронический рецидивирующий посткоитальный цистит. Здесь роль локальной трофики уретры и преддверия влагалища колоссальна, и регенеративная терапия часто становится тем решением, которого годами искали и не находили.
5. Пятая группа – предоперационная подготовка и послеоперационные, постлучевые, послеродовые осложнения, связанные с нарушением трофики тканей. Посттравматические и рубцовые деформации наружных половых органов, промежности, шейки матки. Здесь регенеративный потенциал биомиметика особенно ценен, потому что именно в этих ситуациях ткань находится в состоянии хронического дефицита и традиционная терапия часто буксует.

Поделитесь, пожалуйста, одним-двумя клиническими случаями, которые для вас лично стали знаковыми.

Мне сложно выбрать, но попробую. Первый случай – пациентка 39 лет со склероатрофическим лихеном вульвы. Тяжелая форма, многолетнее течение, неоднократные курсы топических стероидов с временным эффектом. Мы провели шесть процедур с интервалом в месяц. Через шесть месяцев клиническая картина изменилась радикально – исчезли синехии, восстановилась эластичность тканей, ушла боль. А через год мы получили то, чего ни одна традиционная терапия дать не может: ткань выглядит и функционирует как здоровая. Не замаскированная, не «подтянутая» – здоровая.

Второй случай, совершенно другого профиля, – пациентка с раком влагалища, состояние после лучевой терапии, осложнение в виде постлучевой язвы. Мы работали в команде с МРНЦ им. А.Ф.Цыба. Две процедуры СФЕРО^®гель, субдермально и субэпителиально. Через семь дней – выраженная положительная динамика. Через месяц – практически полная эпителизация. Это пациентка, для которой традиционные методы были крайне ограничены из-за онкологического анамнеза. И вот именно здесь безопасность препарата, подтвержденная исследованиями на опухолевых линиях, становится не теоретическим аргументом, а жизненно важным фактором.

Еще один случай, который меня глубоко тронул, – восемнадцатилетняя пациентка после разлитого гнойного перитонита, сепсиса, флегмоны передней брюшной стенки в послеродовом периоде. Сложнейшая хирургическая история, открытая рана. На 23-е сутки лечения ткани выглядели иначе, чем мы обычно привыкли видеть при таком объеме повреждения. Это была работа всей команды, не только регенеративной терапии, но вклад биомиметика в восстановление тканей был очень заметен.

Такие случаи – это не ежедневная практика, это пограничные ситуации. Но именно они показывают, что регенеративная медицина сегодня – это не эстетическая история. Это медицина больших задач.

В завершение – главный вопрос. Мы меняем тренд от подавления симптомов к истинному восстановлению. Что это значит в практическом смысле для врача и для пациентки?

Для врача это означает смену профессионального мышления. Мы, врачи, десятилетиями были обучены подавлять: подавлять воспаление, подавлять боль, подавлять симптом. Это важный инструмент – но он не лечит причину. Регенеративный подход требует от нас думать иначе: не «что я должен подавить», а «какие условия должна получить эта ткань, чтобы восстановиться». Это другой тип вопросов, другой тип диалога с пациенткой. Мы перестаем быть «сантехниками», которые чинят отдельные поломки, и становимся архитекторами здоровья – если угодно, воспитателями тканей.

Для пациентки это означает главное: ее проблема – решаемая. Не «придется смириться», не «поддерживаем как можем», не «попробуем отсрочить». Решаемая. При атрофии ткань можно вернуть к функции. При склероатрофическом лихене – остановить и развернуть процесс. При недержании мочи легкой и умеренной степени – восстановить удержание без операции. При рубцовых деформациях – переработать рубец. После лучевой терапии – восстановить слизистую. То, что казалось фантастикой, сегодня – рядовая, хотя и высокотехнологичная, клиническая практика.

И мне хочется завершить мыслью, которая для меня очень важна. Долгое время женское здоровье обсуждалось в терминах «нормы и возраста»: вот до менопаузы – так, после – эдак; вот до родов – такая, после – другая. Это была культура примирения. Регенеративная медицина впервые дает нам инструмент отказаться от этой культуры. Сексуальная активность, комфорт, уверенность в своем теле, высокое качество жизни – это не привилегия молодости. Это право женщины в любом возрасте. И наша задача как врачей – сделать это право реализуемым. Технологически. Безопасно. Обоснованно.

СФЕРО^®гель зарегистрирован как медицинское изделие, РУ № ФСР 2012/13033. Производитель – АО «БИОМИР сервис», Россия.

Реклама
АО «Биомир сервис»
ИНН 7720254770