Ботулотоксин, конечно, яд. Но одновременно — самое популярное средство сохранения молодости. Почему так важны маленькие дозы, умение прогнозировать эффект и работа на опережение? Рассказывает Ольга Забненкова, кандидат медицинских наук, врач — дерматолог-косметолог, доцент РУДН, член Экспертного совета по ботулинотерапии.
Проблема выбора
Ольга Владимировна, инъекции ботулотоксина — один из самых популярных методов в эстетической медицине. Неудивительно, что на рынке появляются новые препараты — сегодня в России их уже зарегистрировано пять. Чем они отличаются, какой из них предпочесть?
О. З.: Все зарегистрированные препараты гарантируют хороший и прогнозируемый эффект. Я, как и многие активно практикующие врачи, в своей работе использую несколько ботулотоксинов, что позволяет максимально индивидуально точно работать с каждым пациентом. Несмотря на то что активное действующее вещество у всех препаратов одинаковое, в силу индивидуальных особенностей пациента длительность и интенсивность воздействия может отличаться. Кто-то предпочитает жесткий, а кто-то — более мягкий, натуральный эффект. Чувствительность к препарату, хотя и крайне редко, тоже бывает разной. В случае низкой чувствительности к одному из препаратов ботулотоксина есть вероятность, что при введении другого препарата клинический эффект будет достигнут.
Сегодня при выраженной мимике некоторые врачи рекомендуют применение ботулотоксина уже с 18 лет. Между тем у некоторых пациентов остается впечатление, что при длительном использовании наступает привыкание. И вообще, насколько это оправданно?
О. З.: Если говорить точно, применение ботулинического токсина по эстетическим показаниям возможно с 18 лет. А вот необходимо ли? Это всегда решается строго индивидуально, ведь основное показание к применению ботулотоксина — преобладание неконтролируемой «негативной» мимики. Также мы нередко используем раннее введение ботулотоксина в случае асимметрии лица, сформировавшейся, например, после травмы.
Вопросы о возможном привыкании задают и врачи, и пациенты. На самом деле нередко через три-четыре года регулярных процедур пациенты уже не нуждаются в частом введении ботулотоксина. Хотя в своей практике иногда приходится наблюдать, как у одного пациента при введении одного и того же препарата в одинаковых дозах длительность эффекта может различаться. И причин тому несколько. Во-первых, активность препаратов в зависимости от партии производства может отличаться. Во-вторых, длительность эффекта напрямую зависит от обменных процессов пациента: в весенне-летний период, при приеме препаратов йода, ряда витаминов возможно сокращение эффекта. В-третьих, каждый раз вводя препарат, мы ориентируемся на активность мимики, поэтому по мере ее нормализации доза будет постепенно уменьшаться, а следовательно, и клинический эффект будет несколько короче. И есть еще один субъективный фактор: самый первый эффект, как правило, для пациента наиболее яркий и запоминающийся. Но объективные исследования свидетельствуют: при повторных инъекциях длительность эффекта всегда увеличивается.
И я рада, что вы затронули тему предупреждения морщин. Мы действительно поменяли свой подход. Профилактика всегда эффективнее лечения. А ботулотоксины — один из наиболее эффективных и безопасных методов коррекции и профилактики формирования морщин.
В настоящее время разработана новая теория превентивной anti-age терапии с использованием ботулотоксинов, позволяющая предупреждать птоз и деформацию овала лица, формирование морщин скорби, морщин на верхней губе и других.
Не верь глазам своим
Если речь идет о привыкании, получается — не верь глазам своим. Тогда с чем связано это впечатление?
О. З.: Часть факторов мы уже разобрали. Но это только часть. Врачи сейчас используют более низкие дозы: Frozen look — эффект «замороженного» лица — стал немодным. Все хотят выглядеть максимально естественно и натурально. И такая тактика (снижение дозировок) вполне обоснованна. Высокие дозы выключают полностью мимическую активность, нередко приводя к формированию новых мимических морщин уже в других областях. И мы зачастую наблюдали такие побочные эффекты. Именно для сохранения естественной мимики и предотвращения формирования новых морщин стали уменьшать дозировки. А клинический эффект ботулинотерапии всегда «дозозависимый». И еще один нюанс, хорошо известный специалистам: последние пять лет тестирование активности препаратов проводят с использованием культуры тканей, которые являются более чувствительными (в сравнении с тестированием на мышах, проводимым ранее).
Новый подход
Как вы считаете, каковы основные тенденции в использовании ботулинотерапии?
О. З.: Если раньше мы вводили препарат для коррекции, затем — для профилактики формирования морщин, то сегодня введение ботулотоксина используется для создания максимально доброжелательной, открытой мимики. Мы устраняем депрессивные паттерны (мимическую активность), уменьшаем выраженность негативных эмоций на лице. И очень важное направление — прогнозирование результата. Ведь, расслабляя определенную группу мышц, мы можем активировать, повысить тонус «дремлющих» мышц. На этом основаны лифтинговые методики ботулинотерапии.
Эти тенденции как-то отражаются на эстетических результатах? Раньше считалось, что ботулинотерапия эффективна при работе с верхней третью лица. И не очень эффективна в нижней трети.
О. З.: Безусловно, выбирая метод коррекции той или иной зоны, надо прогнозировать не только положительный результат, но и риск осложнений. В нижней трети косметологу работать значительно сложнее. Эта зона очень важна для артикуляции, и любые неточности, асимметрия, недостаточная или избыточная коррекция становятся заметны.
Но мы также пересмотрели дозы и подходы. Например, применение ботулотоксина позволяет не только уменьшить морщины на верхней губе, но и создать push up эффект — визуально немного увеличить верхнюю губу. Можно приподнять кончик носа, поднять опущенные углы рта, создать «улыбку Моны Лизы».
А как вы относитесь к введению ботулотоксина в жевательные мышцы, позволяющему визуально сделать широкое лицо более узким?
О. З.: Эта методика активно используется в азиатских странах. В России и Европе введение ботулотоксина в жевательные мышцы проводится в первую очередь по стоматологическим и неврологическим показаниям (при высокой стираемости эмали зубов, тризме — тоническом спазме жевательных мышц и пр.). А вот коррекция овала лица за счет уменьшения объема жевательных мышц показана не всем. Если у молодых пациентов уменьшение объема жевательной мышцы всегда дает хороший эффект, то с возрастом оно может привести к формированию брыл. Ведь мы, по сути, убираем каркас, на который кожа натянута. И это тоже нужно прогнозировать. Хочется подчеркнуть, что ботулинотерапия — только один из методов anti-aging терапии, в нижней трети лица самый безопасный результат дает комбинированная коррекция. Опять же, чем старше мы становимся, тем больше подходят филлеры и нити, физиотерапевтические технологии.
А что нового в коррекции верхней трети лица?
О. З.: Лифтинговые методики у возрастных пациентов. Расслабляя определенные группы мышц, косметолог может поднять брови, визуально уменьшить объем кожи верхнего века и даже изменить размер глазной щели. И это, конечно, методики не для каждого пациента, они проводятся только опытными врачами.
Зоны риска
Появились ли какие-то новые возможности омоложения зоны вокруг глаз? Использование ботулотоксина в этой области не рекомендуется при склонности к отекам, что ужасно обидно.
О. З.: Введение ботулинического токсина в стандартных (!) дозировках по-прежнему не рекомендуется пациентам с грыжами нижних век и склонностью к отекам, так как круговая мышца глаза участвует в лимфотоке. И при ее расслаблении отечность в области нижних век всегда усиливается.
Использование стандартных доз и точек введения может привести к формированию морщин в области внутреннего угла глаза. Это возможно в том случае, если у вас есть привычка прищуриваться.
Также при работе с этой зоной врачу надо учитывать форму улыбки. Иначе при избыточном расслаблении круговой мышцы возможно формирование «кожных валиков» на нижних веках. Однако есть возможность корректировать морщины «гусиные лапки» даже при склонности к отечности.
Невысокие дозы препарата, введение не в мышцу, а внутрикожно, большее количество инъекций позволяет снизить активность мышцы, но, частично сохраняя ее функции, избежать развития нежелательных явлений.
Как показывает практика, даже самый опытный врач не застрахован от неудач. Есть ли какие-то методы дезактивации препарата?
О. З.: Поскольку препарат уже в течение 30–60 минут полностью связывается с нервным окончанием и действие его высокоспецифичное и необратимое, то думать надо еще до введения.
Методы дезактивации не разработаны. Но в случае гиперкоррекции возможно ускорить восстановление нервно-мышечной передачи и сократить, уменьшить выраженность и длительность нежелательных явлений.
Важно помнить, что расслабление мышцы — это всегда временный эффект, даже в случае гиперкоррекции полное восстановление функции мышцы происходит через четыре — шесть месяцев, при проведении восстановительного лечения период восстановления занимает от полутора до двух месяцев.
Если сравнивать ботулинотерапию с другими методиками, это наиболее прогнозируемый и менее опасный метод.
Процедура обязывает
На что, на ваш взгляд, следует обращать внимание, если решаешься на процедуру ботулинотерапии в первый раз?
О.З.: Будьте готовы к тому, что эффект после введения проявляется не сразу, а только через 14 дней. Поэтому если вы планируете проведение инъекции к какому-то событию, то лучше сделать процедуру за месяц-полтора.
При первом посещении лучше ограничиться одной или максимум двумя зонами коррекции, так как встречаются пациенты нечувствительные или, наоборот, высокочувствительные к ботулотоксину. Это становится понятным только после первой инъекции, поэтому коррекцию full face не стоит делать при первом посещении.
Важно обратить внимание на опыт врача и отзывы о его работе. И конечно же, не забывайте, что введение ботулотоксина проводится только сертифицированным препаратом, врачами в медицинском учреждении, имеющем лицензию.
Мнение эксперта
Наталья Михайлова, кандидат мединских наук, дерматолог, главный врач авторских клиник «Реформа», президент Национального общества мезотерапии
Есть мнение, что введение ботулотоксина нужно проводить в возрасте старше 40 лет и только когда уже имеются глубокие морщины. На самом же деле уже сформированные морщины гораздо сложнее корректировать, чем предотвратить их появление. Нередко мимические морщины появляются и в 25, и в 30 лет как следствие эмоционального напряжения и наследственной предрасположенности. В таком случае введение ботулотоксина в молодом возрасте у пациентов с активной мимикой можно рассматривать как профилактику образования статических морщин. Более того, проведение нескольких процедур ботулинотерапии в молодом возрасте может способствовать устранению нехорошей привычки хмуриться. Тогда необходимость вводить ботулотоксин отпадет на много лет. Есть также мнение, что раннее введение ботулотоксина приведет к формированию антител, и последующие инъекции ботулотоксина будут неэффективны. Но антитела могут возникать лишь в незначительном числе случаев, при несоблюдении врачом интервалов между инъекциями и превышении дозировок.
