Термин «эндоскопия» происходит от двух греческих корней endo – внутри и scopeo – смотрю и подразумевает применение приборов и инструментов, чтобы осматривать и проводить в организме человека ряд манипуляций, в том числе оперировать, через естественные или искусственные отверстия. О том, каких высот достигла современная эндоскопия и какие проблемы решает, в нашем материале.
Павел Павлов, к. м. н., заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии Сеченовского университета.
Родоначальником эндоскопии считается Филипп Боззини, создавший в 1806 году аппарат, который представлял собой жесткую трубку с системой линз и зеркал. Устройство позволяло осматривать прямую кишку, влагалище и полость матки. Источником света служила обычная свеча.
Примечательно, что научное сообщество Вены не приняло нововведение и наказало изобретателя за «любопытство». Первые эндоскопы были жесткие, прямые (ригидные) и их прямые потомки – лапароскопы – сейчас используются преимущественно в оперативной хирургии (брюшной хирургии, гинекологии, урологии). Только в настоящее время хирурги не смотрят в них одним глазом, а получают электронное изображение высокой четкости (а уже есть 4К и 3Dэндоскопы) на больших экранах.
В прошлом были попытки провести ригидный эндоскоп и в желудок, как мы понимаем, пациент должен был превратиться в шпагоглотателя, что было не под силу осуществить большинству людей. Травмы и серьезные осложнения были нередки, да и информативность таких процедур была мизерной.
В связи с развитием технологий и изобретением фиброволокна (кстати, это произошло в СССР) появились первые гибкие эндоскопы, которые стало возможно проводить не только по прямым путям, но и физиологическим изгибам человеческого организма, вводя через естественные отверстия – желудок, кишечник, дыхательные пути и прочее.
Ригидная эндоскопия еще сохранилась, но ей в большей степени занимаются врачи хирургических специальностей, а гибкая используется врачами-эндоскопистами.
В начале 2000-х годов в России стали появляться и электронные эндоскопы – с видеокамерой на конце и высоким разрешением, что позволило исследователю не просто смотреть «одним глазом», но и демонстрировать изображение коллегам, записывать его, сравнивать изменения «в динамике».
Эндоскопия долго была «младшей сестрой» гастроэнтерологии. Первые эндоскопы были гастроскопами – позволяли оценивать пищевод, желудок, 12-перстную кишку. Сегодня эндоскопия – не просто «удлинившийся» глаз терапевта. Наша специальность стала междисциплинарной, расположившись на пересечении гастроэнтерологии, пульмонологии, хирургии, колопроктологии, реанимации, онкологии, рентгенологии, УЗИ, гистологии, цитологии и других.
Большой пласт эндоскопии (хирургическая эндоскопия и эндоскопическая хирургия – почувствуйте разницу в терминах) уверенно «дрейфует» в сторону хирургии и онкологии, оставив для диагностики лишь часть себя.
Гастроскопия и колоноскопия – самые распространенные процедуры в эндоскопии
Сначала о «классике» – диагностической гастроскопии и колоноскопии. Это золотые стандарты обследования верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Ни один из альтернативных методов не даст информации, больше, чем они, особенно дополненные взятием биопсии или иным вмешательством.
Современные электронные видеоэндоскопы позволяют творить чудеса диагностики и лечения, при условии, что ваш врач – опытный специалист, чаще всего работающий в крупном многопрофильном стационаре.
Современная эндоскопия чаще всего занимает время и для полного исключения дискомфорта пациента используется медикаментозный сон во время процедур – так не остается негатива у пациента и для врача исследование несет гораздо больше информации.
Может ли эндоскопия быть неинформативной? Да, если пациент пренебрег простыми правилами – пришел «на полный желудок» или не подготовил кишку к обследованию с помощью специальных слабительных. Виноват ли в этом врач или эндоскопия? Вряд ли. Эндоскопию можно выполнить любому пациенту, который может себя к ней подготовить и противопоказана она лишь в крайне тяжелых ситуациях, когда обычно есть более важные проблемы – например инфаркт миокарда или инсульт.
Все эндоскопические исследования рутинно применяются в ежедневной клинической практике и чрезвычайно безопасны. Вероятность любых, включая инфекционные, осложнений диагностической эндоскопии пренебрежимо мала эндоскопы перед применением подвергаются дезинфекции высокого уровня (фактически стерилизация) и только халатное к ней отношение может привести к проблемам.
Этого недостатка априори лишены крупные (особенно федеральные) центры, тщательно заботящиеся о своей репутации и постоянно подвергающиеся внутренним и внешним проверкам. Там трудно делать «неправильно», так как все унифицировано, централизованно и обработка инструментов и эндоскопов чаще всего проводится в специализированных моечных машинах-репроцессорах, существенно уменьшающих «человеческий фактор».
Кстати, об инструментах – в настоящее время абсолютное большинство инструментария является одноразовым, что закрывает вопрос предварительной обработки и стерилизации, делая исследование очень и очень безопасным.
Зачем еще нужна эндоскопия?
Современная эндоскопия – одна из самых бурно развившихся специальностей медицины за последние 20 лет. В начале нулевых это была преимущественно диагностика – осмотр в фиброволоконную оптику (глазом в окуляр). Электронные видеосистемы были редкостью. Хирургические вмешательства ограничивались, пожалуй, только удалением полипов на ножке, причем не самых больших размеров. И, в избранных, скоропомощных клиниках – ретроградных вмешательствах на жёлчных протоках в объеме дробления камней при механических желтухах – ЭРХПГ. Специалистов подобного профиля были единицы в крупных городах, так как обучиться было почти невозможно – только методом проб и ошибок (то есть осложнений), ведь обучающиеся просто не видели, что происходит внутри человека. Мелкие полипов мы «разглядеть» просто не могли, а найти ранний рак было фактически невозможно – разрешение эндоскопов это не позволяло сделать.
Онкологические заболевания
В настоящее время мы можем удалять не только полипы на ножке, но и новообразования, их не имеющие – а таких – большинство! Сейчас удаление «плоских» новообразований больших размеров и даже раннего рака не является чем-то из ряда вон выходящим, это рутинная практика «продвинутых» стационаров.
Количество случаев рака желудка в России и мире пошло на спад. Помимо пропаганды здорового образа жизни и отказа от вредных привычек – существенную роль в этом сыграла и эндоскопия.
Мы научились видеть не только ранние или «продвинутые» формы этого тяжелого недуга, но и стали находить и подтверждать предраки – то есть патологию, предшествующую раку – такую как атрофию слизистой оболочки, метаплазию и дисплазию. Выявление таких состояний позволяет – или назначить специальную консервативную терапию или выполнять вмешательства – сразу в момент диагностики – отрезать проблемные участки, прижигать их или маркировать для хирургов.
Что такое ранний рак? В настоящее время под этим термином подразумевается новообразование, растущее в пределах слизистой оболочки или поверхностных отделах подслизистого слоя и не успевшее дать метастазы. Кому-то покажется странным, но результаты малоинвазивного лечения ранних раков у эндоскопии лучше, чем у «больших» хирургов. Почему так происходит? Наши операции малотравматичны, у нас фактически нет «больших» жизнеугрожающих осложнений, а пациенты после таких вмешательств уходят домой уже на 2-4 сутки и после краткого (1-2 недели) «больничного» снова могут приступить к работе. Даже экономическая выгода налицо: трудоспособный пациент не лишается органа, не переходит в разряд «инвалидов» и может жить и трудиться так же, как до вмешательства.
Стенты и стомы
К ранним ракам добавились и поздние, продвинутые формы, которые обнаруживают у тех пациентов, которые не обследовались профилактически, не приходили на диспансеризацию, не обращали внимание на «малые» симптомы – беспричинное похудение, анемию, быструю утомляемость, периодическое затруднение прохождения пищи, появление капелек крови на туалетной бумаге.
Эндоскопия, конечно, не может спасти такого человека, но вернуть ему качество жизни ей вполне по силам. С ее помощью можно установить стенты (расширители) при невозможности проглатывать пищу, а также при закупорке толстой кишки, печеночных протоков или дыхательных путей. Как и в сосудистой хирургии, стенты в доставочном контейнере вводятся в сужение, где и раскрываются под воздействием температуры тела («память формы») расширяя и длительно поддерживая нормальный диаметр просвета.
Кстати, о кормлении: некоторые пациенты не могут проглатывать пищу не потому, что просвет сужен, а потому, что длительно находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких (например, при травме шейного отдела позвоночника) или имеют тяжелые неврологические расстройства – инсульт, боковой амиотрофический склероз. Таким пациентам формируется искусственное соустье между желудком и передней брюшной стенкой – гастростома – которая позволяет вводить пищу непосредственно в желудок. Ранее гастростомия – классическая хирургическая операция. Но теперь эндоскопия уверенно «подвинула» хирургию и в этом направлении – наша гастростома формируется легче, безболезненнее, быстрее (10-15 минут), безопаснее, дешевле. Результат абсолютно идентичен, а «койко-день» - 1-2 и без «большого» наркоза. Чудеса? Нет – современные технологии.
Внутренние кровотечения
Еще одно важное направление – борьба со «скоропомощной» патологией – например с кровотечениями из пищевода, желудка и 12-перстной кишки, в ряде случаев – из толстой кишки. Основными источниками кровотечений были и остаются пептические язвы, разрывы слизистой оболочки, патологическое расширение вен и прочее. Сейчас с помощью эндоскопии эффективность остановки кровотечений превысила 90% по ряду направлений – такого невозможно было представить 10-20 лет назад, а сейчас – это рутина.
В скоропомощных больницах с «сильным» эндоскопическим отделением, хирурги делают гораздо меньше экстренных вмешательств – за них работают врачи с гибкими эндоскопами в руках и результат их труда более эффективен – меньше осложнений, больше возможностей для повторных вмешательств, легче переносимость для пациента – результат – высокая выживаемость.
Профилактика кровотечения у человека – тоже раздел работы эндоскопии. Опасные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (например, у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией) можно предотвратить. Эндоскописты «перевязывают» расширенные вены заранее, пока они не «лопнули» и человек не стал терять кровь литрами, часто не успевая доехать до стационара…
Последствия нейроденегеративных заболеваний
Где еще эндоскопия подменила собой хирургию? Отличный пример – нейродегенеративные заболевания, также затрудняющие, а подчас исключающие нормальное питание — это ахалазия пищевода/кардии, эзофагоспазм, дивертикул Ценкера. При ахалазии,например, в ответ на проглатывание пищевого комка не происходит временного раскрытия нижнего пищеводного и верхнего желудочного сфинктеров, и пища не попадает в желудок, длительно (дни, недели…) «лежит» в пищеводе, разлагается, принося страдание пациентам, вызывая истощение. Эндоскописты научились повторять хирургические операции, выполняя их через рот, не нанося дополнительных повреждений и сократив койко-день до минимальных 3-5, возвращая естественное питание уже на следующие сутки.
Ожирение
Не всех пациенты страдают от недостатка питания – 21 век ознаменовался пандемией лишнего веса и здесь есть что сказать современной эндоскопии. Мы можем установить баллон, заполненный физиологическим раствором в желудок – во-первых мы вызываем ощущение постоянной сытости и наполненности желудка, а во-вторых, занимаем существенную часть его объема, не позволяя пациенту объедаться и получать избыток калорий.
Инфекционные осложнения
И даже в инфекционных осложнениях эндоскопии нашлось место. Помимо пандемии ожирения пришла и пандемия новой коронавирусной инфекции. «Тяжелым» пациентам назначались (или они самостоятельно принимали) все новые и новые группы антибиотиков, иногда доходя до 5 и более групп у одного пациента.
Это не могло не привести к тяжелым расстройствам нормальной человеческой микрофлоры, ценность которой трудно переоценить для нормального функционирования человеческого организма. В топ осложнений вырвался клостридиальный или псевдомембранозный или антибиотик-ассоциированный колит, от которого еще до ковида ежегодно в США погибало больше людей, чем от ВИЧ-инфекции. Пересадка небольшого количества содержимого кишечника здорового донора помогает излечить самые резистентные формы данного заболевания, когда НИКАКИЕ иные медицинские средства уже не действуют. Это называется фекальная трансплантация (ФТП) или трансплантация фекальной микробиоты. Это значит, что эндоскопия (но не каждая, а эндоскопия в научных учреждениях, например, в Сеченовском университете) теперь может бороться с инфекционными осложнениями.
