Пациента с сердечной недостаточностью порой может спасти только пересадка сердца. Ежегодно в мире выполняется примерно 4 тысячи трансплантаций, при этом потребность в таких вмешательствах составляет более, чем 200 тысяч: большинство из них находятся в «листе ожидания» донорского органа.

Геннадий Хубулава, кардиохирург, доктор медицинских наук, профессор

Найти сердце для пересадки сложно

Хроническую сердечную недостаточность называют «эпидемией XXI века», ведь количество таких пациентов в России растет с каждым годом. По данным последних исследований около 8% населения страдает этой проблемой в различных стадиях.

Трансплантация (пересадка) сердца показана пациентам, которые находятся в терминальной стадии сердечной недостаточности.

Дефицит донорских органов – очень большая проблема в мире: пока к ней не относится с пониманием ни российское общество, ни государство, ни православная церковь. В отличие, к примеру, от Беларуси, которая сегодня является одной из ведущих стран по количеству донорских органов. В мире рекорд по трансплантациям был поставлен в 2011 году Испанией.

После того, как Папа Римский сделал заявление о том, что «Богу нужна душа, оставьте органы на земле», в Испании на дверях католических церквей стали размещать плакаты с этой фразой, а священники в проповедях обращаются к прихожанам, чтобы те упоминали о передаче органов в завещании. Однако этических вопросов в связи с трансплантацией в мире пока еще остается очень много.

История трансплантации

• В начале ХХ века патофизиологи доказали: сердца, взятые от умерших людей, сохраняют жизнеспособность.
• В 1902 году француз Алексис Каррель разработал сосудистый шов, сохраняющий кровоснабжение, и пересадил сердце собаки-донора на сосуды шеи собаки-реципиента.
• В 1924 году российский физиолог Сергей Брюхоненко создал первый в мире аппарат искусственного кровообращения. А в 1937 году студент МГУ Владимир Демихов изобрел и вживил собаке искусственное сердце с электромотором.
• Позже в Ленинграде была создана лаборатория консервирования органов и тканей, однако развитие трансплантологии остановил советский Минздрав, отметив, что «пересадка органов не отвечает запросам советского здравоохранения».
• В 1964 году в США было впервые пересажено сердце человеку, при этом донором стала шимпанзе. Пациент прожил полтора часа.
• В 1967 году французский трансплантолог, которого по телефону консультировал Владимир Демихов, успешно пересадил сердце человека, погибшего в автокатастрофе, пациенту, который прожил 18 дней. А через год советский хирург Александр Вишневский осуществил пересадку сердца 20-летней девушке, однако ее новое сердце остановилось через 33 часа.
• Хирурги искали решения — как продлить жизнь пересаженному сердцу, но новая эра трансплантологии началась только в 1983 году с применением циклоспорина, предотвращающего отторжение органов. В 1984 году американские хирурги рискнули и успешно пересадили сердце четырехлетнего погибшего младенца другому ребенку, его ровеснику.
• А вот советским хирургам потребовалось еще 20 лет, чтобы доказать, что смерть головного мозга является достаточным основанием для изъятия органа у донора. И только тогда российскому хирургу Валерию Шумакову удалось выполнить первую удачную трансплантацию сердца.
• В конце ХХ века было проведено исследование по пересадке нечеловеческих (от доноров-свиней) сердец людям, но лишь в 2022 году Дэвид Беннетт стал первым пациентом, который перенес ксенотрансплантацию генетически модифицированного сердца: в возрасте 57 лет он получил сердце свиньи с отредактированным геномом. А в 2024 году в Италии впервые в мире была выполнена операция по пересадке работающего сердца: биение продолжалось от забора органа до самой трансплантации.

Что такое хроническая сердечная недостаточность и чем она грозит

Сердце, подобно насосу, нагнетает кровь в сосуды и перекачивает ее из одной части тела в другую: правая половина сердца перемещает кровь из вен в легкие (малый круг кровообращения), левая половина — от легких через артерии к остальным органам (большой круг кровообращения).

При сокращении сердечной мышцы (называемой систолой) кровь выталкивается из сердца, при расслаблении (диастоле) она возвращается обратно в сердце. Если расслабляющая или сократительная способность сердца уменьшается, то развивается сердечная недостаточность. Это происходит, как правило, из-за слабости сердечной мышцы или потери ее эластичности, в результате чего сердце качает недостаточно крови, которая может также накапливаться в тканях и вызывать застой.

Термин «недостаточность» не означает, что сердце скоро перестанет работать: на самом деле, сердце внезапно перестает биться во время остановки «мотора». Но здесь речь идет о том, что орган не полностью справляется с потребностями организма (особенно при нагрузках). Сердечная недостаточность — это синдром, при котором нарушена способность сердца перекачивать кровь, когда оно перестает в достаточной мере снабжать ткани и органы кровью, кислородом и питательными веществами.

В результате начинается обширное кислородное голодание, а вместе с этим стенки сосудов становятся более хрупкими и проницаемыми. Лимфа просачивается из сосудов, начинаются отеки. Особенно опасны эти явления в легких: они быстро заполняются жидкостью, растягиваются, в результате чего человека мучает сильный кашель, но отхождение мокроты не дает облегчения.
В группе риска – прежде всего пациенты с ишемической болезнью сердца, высоким артериальным давлением и многие другие причины. Кстати, в «ковидную эру» появилось много пациентов, у которых миокардит возникал как осложнение при воздействии вируса. И даже когда воспаление проходило, у этой части пациентов оставались последствия миокардитического кардиосклероза – разрастания в миокарде сердца соединительной ткани на месте погибших кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). То есть сердце вместо эластичного мышечного органа становилось жестким, не способным сокращаться.

Боль и крайне высокий холестерин: признаки ишемической болезни сердца

Альтернатива трансплантации

Если вам диагностировали сердечную недостаточность, первое, о чем необходимо задуматься – об изменении образа жизни. Безусловно, в арсенале врачей есть и способны фармакотерапии таких пациентов, и их реабилитации, но от самого больного требуется приверженность к лечению, которое назначает врач, поскольку за здоровье ответственны они оба. А вот в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности от врача потребуются героические усилия, чтобы спасти пациента. И если трансплантация необходима, возможно, пациенту придется долго ждать операции по пересадке сердца.

Чем же врачи способны помочь пациенту в этом ожидании?

Существует механическая система длительной поддержки кровообращения (так называемые искусственные левые желудочки), которая может быть имплантирована пациентам в одном из трех вариантов: либо как «мост» к трансплантации (чтобы он дождался своего донора), либо как вариант окончательной терапии, либо как «мост» к выздоровлению. К примеру, у пациента с хроническим миокардитом, когда воспаление держится долго, при имплантации искусственного желудочка сердце имеет возможность отдохнуть, его можно лечить. Через какое-то время «машину» можно деимплантировать, и сердце сможет работать само. Однако, справедливости ради, стоит отметить, что таких случаев в практике немного. В большинстве практических историй искусственный желудочек имплантируется как окончательный вариант терапии, то есть на всю жизнь.

Как и почему у новорожденного появляется гемангиома? Может ли такая доброкачественная опухоль перерасти в злокачественную? Как лечат ребенка с гемангиомой? Узнаем у эксперта.

   Мария Равкина, врач-онкодерматолог

Как растет опухолевая клетка и какие виды опухолей встречаются на коже

Доброкачественных новообразований, которые встречаются на коже, существует огромное количество. Чаще всего это невусы (родинки), а также папилломы, кератомы, дерматофибромы. Родинка – это скопление клеток-меланоцитов, с которыми человек может родиться, а также они могут появляться и исчезать в течение жизни. Часто на появление новых невусов влияет инсоляция.

Как определить – опасна ли родинка

Существует несколько признаков, по которым можно заподозрить, что родинка стала опасной: асимметрия, нечеткие границы, изменение цвета, возвышение над кожей, кровоточивость. Если вы заметили какие-то из этих изменений – следует немедленно обратиться к врачу-онкодерматологу.

Но в большинстве случаев удалять невусы нет необходимости: важно следить за новообразованиями и регулярно проходить обследование у онкодерматолога. Однако следует помнить о том, что обилие родинок на коже (синдром диспластических невусов – более 50 образований, разных по виду и цвету) значительно повышает риск возникновения меланомы. Таким пациентам обычно назначают процедуру картирования (цифровую дерматоскопию), при которой каждое новообразование фотографируется и анализируется врачом с помощью специализированных технологий.


Красная метка: что такое гемангиома и почему она может появиться на коже

Новообразование на коже ребенка

При рождении опухоль может иметь величину булавочной головки, но в течение 5-6 месяцев она очень бурно растет, достигая размера ногтя взрослого человека к двухмесячному возрасту ребенка. Порой это разрастание может занимать даже половину туловища младенца. После полугода рост останавливается и наступает фаза стабилизации, а затем опухоль обычно регрессирует. Первым признаком инволюции гемангиомы является ее постепенное побледнение.

Причина возникновения гемангиомы – генетическая: при этом на уровне клетки происходит изменение и в результате появляется опухоль. Факторами риска врачи считают низкий вес ребенка при рождении и недоношенность, а также патологии беременности (к примеру, гестоз – поздний токсикоз беременных).

Всегда ли надо лечить?

Некоторые гемангиомы нет необходимости лечить – они уходят самостоятельно, к тому же они не зудят, не болят и чаще всего не вызывают никаких проблем. Но бывают и осложнения: изъязвление, кровотечение, инфицирование. Чаще всего это происходит, когда гемангиома располагается около рта, в подмышках, возле ануса, на шее.

Когда-то детям с гемангиомами назначали гормональные препараты, имевшими массу побочных действий, а также короткофокусную рентгенотерапию – метод эффективный, но опасный своими отдаленными проявлениями - возникновением злокачественной опухоли спустя 20-30 лет после воздействия.

Хирургическое лечение применяют довольно редко – в тех случаях, когда гемангиома находится рядом с жизненно важными органами и мешает малышу развиваться: к примеру, если у ребенка нарушается зрение и развивается косоглазие из-за опухоли рядом с глазами, возникает кашель и одышка – когда гемангиома находится на шее или в гортани, появляются проблемы в мочеполовой системе – если опухоль расположена в зоне крестца и поясницы.

Но даже полная инволюция опухоли не всегда заканчивается без последствий на коже: у трети детей на месте гемангиом могут оставаться рубцы, изменение цвета кожи, сосудистая сеточка. В этих случаях также выполняется косметическое хирургическое вмешательство.

 

Причиной проблемы, как и при многих других ревматологических заболеваниях, является неправильная работа иммунной системы, которая неизвестно почему дает сбой и начинает атаковать собственные позвонки и суставы. Такая атака не проходит бесследно: больной позвоночник становится негнущимся, искривленным, напоминая сухую бамбуковую палку.

Анна Бочкова, врач-ревматолог, кандидат медицинских наук

Ген решает

Коварство болезни Бехтерева кроется в медленной утрате подвижности позвоночника, вследствие чего человек теряет способность жить полноценной жизнью. Невозможно повернуть шею, чтобы посмотреть в зеркало автомобиля, наклониться вперед, чтобы завязать шнурки.

Приблизительно у 90% больных с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилитом) имеется генетическая предрасположенность в виде носительства гена HLA B27. Этот ген определяют по анализу крови, но его отсутствие не исключает данное заболевание.

Своеобразный ген могут носить и здоровые люди, которые находятся в зоне риска. Кроме развития болезни Бехтерева, они рискуют приобрести другие заболевания из группы спондилоартритов. Например, реактивный или псориатический артрит.

Диагностировать проблему можно на основании лабораторных показателей воспаления в крови, таких как СОЭ и С-реактивный белок. Однако они бывают повышены лишь у 50-70% пациентов.

Чтобы определить, есть ли у вас анкилозирующий спондилит, можно пройти несложный тест, не выходя из дома: встаньте прямо, поставьте ноги на ширине плеч и постарайтесь кончиками пальцев дотронуться до пола. Если сделаете это с легкостью – у вас этого заболевания нет.

Костные «мостики»

Основное проявление болезни Бехтерева: утренние или ночные боли в спине, чаще – в пояснице. При этом, как правило, они развиваются медленно с нарастающей силой в течение многих месяцев и даже лет. Обычно эти боли сопровождаются скованностью или тугоподвижностью в позвоночнике. Есть у них также важная отличительная черта. Если при обычных, механических болях в спине, которые в народе называют «остеохондрозом», они усиливаются при физической нагрузке, при болезни Бехтерева, наоборот, уменьшаются. Зато их интенсивность растет в состоянии покоя.

Прежде всего – физическая активность

Для начала, если вы курите – нужно незамедлительно расстаться с этой привычкой. Научные исследования показали: для анкилозирующего спондилита значительный прогресс болезни и потеря подвижности позвоночника отмечаются именно у курильщиков. А вот соблюдать особую диету при болезни Бехтерева не требуется. Как ни парадоксально это прозвучит, но половина успеха лечения зависит не от лекарств или физиотерапевтических методов, а от целеустремленности и воли самого больного. Да, действительно, 50% благоприятного прогноза определяет физическая активность.

Рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, которые не дадут «закостенеть» грудной клетке. Благодаря гимнастике разовьется гибкость позвоночника, постепенно сформируется мышечный корсет на спине. Все физические упражнения, особенно в самом начале тренировок, нужно делать с минимальным отягощением или вовсе без него. Противопоказаны приседания со штангой или гантелями, становая тяга, разгибание спины на наклонной скамье. Самое главное на пути сдерживания недуга: регулярная мышечная работа по 30-40 минут 1-2 раза в день без фанатизма и боли! Незначительный дискомфорт в спине не в счет: на него можно не обращать внимания.

Вот несколько упражнений:

1. Встаньте прямо, руки на пояс. Стараясь соединить лопатки, подбородок тяните вперед.
2. По нескольку раз проделайте поворот головы вправо, затем – влево; попеременно делайте наклоны ухом к плечу.
3. Сядьте на стул. Ладонями обхватите локти. Держите руки параллельно полу. Делайте движения подбородком по рукам от левого плеча к правому, и наоборот.
4. Лягте на пол. Ноги согните, руки заведите за голову. Поднимая таз, прогнитесь, после чего примите исходное положение.
5. Лежа на полу или кушетке, положите руки вдоль туловища. Вытягивая носки, постарайтесь сделать упражнение «ножницы».
6. Лежа на боку, делайте махи прямой ногой вперед – назад.
7. Упражнение «кошечка». Стоя на четвереньках, прогнитесь корпусом и приподнимите голову вверх. Спина выгнута – голова внизу.
8. Стоя спиной к стене, прогнитесь назад, пытаясь выполнить «мостик».

Это простейшие упражнения, которые может выполнить каждый.

О медикаментозном лечении

Препараты первой линии терапии, вне зависимости от стадии и длительности болезни – это нестероидные противовоспалительные средства. Причем, на ежедневной непрерывной основе. Болезнь Бехтерева требует приема НПВС изо дня в день на протяжении многих месяцев и даже лет. Обладая не только обезболивающим эффектом, препараты замедляют развитие болезни. К ним относятся диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен, целекоксиб, мелоксикам.

Однако, несмотря на эффективность, все эти средств при длительном приеме одинаково вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и могут спровоцировать появление язвы, эрозий, диспепсических расстройств, вызвать желудочное кровотечение. Особенно вредны в этом плане старые НПВП, созданные еще в 60-е годы – ибупрофен, диклофенак.

Куда более безопасны для желудочно-кишечного тракта современные НПВП, такие как целекоксиб, эторикоксиб. Как правило, их принимают по 1 таблетке 1-2 раза в день. При этом максимальная суточная дозировка первого препарата не должна превышать 400 мг; второго – 90 мг.
Чтобы снизить риск неблагоприятного воздействия НПВП на желудок – их прием следует сочетать с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы. В числе таких защитников – омепразол, пантопразол, эзомепразол. Принимают их по 1 капсуле 1 раз в сутки, запивая небольшим количеством воды. Лучше утром, до еды, не повреждая целостности капсулы. А вот минимизировать вред НПВП при помощи молока или киселя, как делают многие больные – пустая трата времени.

Если вы лечитесь НПВП в полноценных дозировках больше месяца без существенного эффекта, а замена одного противовоспалительного средства на другое не дает результатов, нужно обсудить с лечащим врачом переход на современные биологические препараты, такие как инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол.

Когда речь идет о преимущественном воспалении периферических суставов, а не спины (например, коленного, голеностопного), иногда дополнительно к НПВП назначается сульфасалазин. При этом важно знать, что для лечения исключительно спинной боли данный препарат не назначается.

Злободневный вопрос

Один из самых злободневных вопросов, касающихся лечения пациентов с болезнью Бехтерева, на сегодняшний день – оправданно или неоправданно назначение преднизолоном и метилпреднизолоном. Большинство зарубежных и российских ведущих специалистов единодушны во мнении: гормональные препараты для лечения анкилозирующего спондилита использоваться не должны. Ни в таблетках, ни в капельницах, за исключением крайне редких ситуаций. Мало того, что от них нет долгосрочной пользы, так к тому же еще развивается огромное количество лекарственных осложнений. Исключение составляют лишь те гормоны, которые предназначены для внутрисуставных инъекций – дипроспан, кеналог. Они вводятся в один сустав 3-4 раза в год, но ни в коем случае не чаще.

В числе прочих осложнений – колит, увеит, нефрит, сердечно- сосудистые патологии. Чтобы противостоять столь коварному врагу, придерживайтесь определенных правил: не поднимайте тяжестей, не курите, следите за собственным весом, спите на твердой ровной поверхности, избегайте стрессов и переохлаждений. Ну а самое главное: не забывайте о движении, физических упражнениях.

Чувствуете, что тревога нарастает? Рассказываем, какие техники помогут быстро успокоиться и вернуть душевное равновесие.

Тревожность — распространенное состояние, которое может проявляться по-разному: от легкого беспокойства до панических атак. Когда мы тревожимся, дыхание часто становится поверхностным и учащенным. Это приводит к недостатку кислорода и усилению чувства тревоги. К счастью, есть простой и эффективный способ борьбы со стрессом — дыхательные упражнения. Они помогают расслабить тело и успокоить ум.

Почему дыхательные упражнения работают?

Эти упражнения стимулируют парасимпатическую нервную систему, которая отвечает за расслабление. Они также помогают сосредоточиться на настоящем моменте, отвлекая от тревожных мыслей. 

Глубокое дыхание, особенно диафрагмальное (животом), активирует «реакцию расслабления» в организме, снижая частоту сердечных сокращений, кровяное давление и мышечное напряжение. Дыхательные упражнения полезны при приступах тревоги и даже при бессоннице.

10 простых дыхательных упражнений

Глубокое дыхание

Повторяйте в течение дня при нарастающем беспокойстве. Это упражнение помогает также снять мышечную скованность при стрессе.

Дыхание плюшевого мишки

Эту технику рекомендуют использовать детям, но подросткам и взрослым она также подходит:

Дыхание 4-7-8

Это упражнение помогает снизить уровень стресса и улучшить сон.

Осознанное дыхание

1. Сосредоточьтесь на дыхании, выбирая успокаивающий объект внимания (дыхание, звук "ом", молитва). На вдохе и выдохе повторяйте слово или фразу с позитивным смыслом (“любовь”) вслух или другую короткую фразу. 

2. Если отвлекаетесь, сделайте глубокий вдох и скажите себе “думаю, думаю”. Это подсказка позволит вновь сфокусироваться на практике.

Это упражнение помогает справиться с бессонницей, усталостью и депрессией, — к таким выводам приходит исследование “Медитация осознанности и улучшение качества сна и дневных нарушений у пожилых людей с нарушениями сна” 2015 года от портала JAMA Internal Medicine.

Диафрагмальное дыхание

Это замедляет частоту дыхания и снижает потребность организма в кислороде.


5 приемов от психолога, чтобы справиться с чувством тревоги: доказательные методы

Медленное дыхание

Исследование “Как контроль дыхания может изменить вашу жизнь: систематический обзор психофизиологических коррелятов медленного дыхания” 2018 года от журнала Frontiers in Human Neuroscience показало, что медленное дыхание облегчает симптомы депрессии, тревоги и бессонницы. 

Медленное дыхание составляет — 4-10 вдохов в минуту, в то время как типичная частота у людей — 12-16 вдохов в минуту.

Дыхание с поджатыми губами

Это помогает сделать вдохи более осознанными и медленными. Технику рекомендуют практиковать при тревоге людям с заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и эмфизема.

Резонансное дыхание

Это помогает снять напряжение и расслабиться, — подтверждает исследование “Лечение тяжелого депрессивного расстройства с помощью йоги Айенгара и когерентного дыхания: рандомизированное контролируемое исследование дозировки” 2017 года от Journal of Integrative and Complementary Medicine.

Дыхание в йоге

Такое йогическое дыхание чаще используют при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Техника помогает справиться со стрессом при этом заболевании согласно информации из исследования “Психосоматические практики при посттравматическом стрессовом расстройстве” 2013 года от The Journal of Investigative Medicine (JIM).

Дыхание обеими ноздрями

Дыхание ноздрями можно использовать в йоге и во время медитации. Техника позволяет успокоить разум и расслабиться, — об этом пишет исследование “Влияние упражнений на дыхание через попеременную ноздрю на дыхательные функции у здоровых молодых людей, ведущих напряженный образ жизни” 2020 года от Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology.

На тему «плохого» и «хорошего» холестерина существует огромное количество мифов. И самый первый из них — связь повышенного холестерина с питанием. Стоит ли соблюдать «антижировую» диету и принимать лекарственные препараты при повышении уровня холестерина в крови?

Сергей Косов, врач-хирург, руководить патронажного сервиса

Когда поднимается уровень холестерина?

Для чего организму нужен холестерин?

Во-первых, из него вырабатываются желчные кислоты, чтобы сохранять нормальные функции желчного пузыря.

Во-вторых, их холестерина образуется витамин D: когда организму необходимо поддержать здоровье костного аппарата и не допустить остеопороза, ему крайне необходим холестерин. По этой причине абсолютно нелогичным является одновременное употребление препаратов от остеопороза и для снижения уровня холестерина: это попросту лишит организм возможности синтезировать витамин D.

В третьих, из холестерина образуются половые гормоны. И при резком падении его уровня у мужчин снижается потенция, а у женщин развивается бесплодие.

В четвертых, холестерин необходим для нормального функционирования нервной системы: он питает головной мозг и является структурным элементом миелиновой оболочки нервных волокон, которые обеспечивают точную и быструю передачу нервного импульса. Чем толще оболочка, тем более совершенной будет функция проведения импульса. Поэтому в ситуации, когда нервная система работает с перебоями, холестерин крайне необходим, и снижать его в такие моменты не только глупо, но и опасно. Однако знать меру тоже необходимо: с одной стороны, при недостатке холестерина клетка будет «смягчаться» и менять свою форму, с другой — при его избытке она приобретет жесткость и перестанет нормально пропускать необходимые питательные вещества.

В пятых, холестерин необходим для нормальной работы иммунной системы: не случайно при иммунном сбое организм сам начинает вырабатывать бОльшие дозы этого стероида, который оказывает помощь организму в борьбе не только с инфекциями, но и с онкологическими заболеваниями.

Нужны ли антихолестериновые препараты при незначительном превышении нормы?

Стоит ли отказаться от мяса?

«Антихолестериновая» диета, в первую очередь, предполагает уменьшение количества потребления мяса. Однако, как показывает практика, такие диетические рекомендации продиктованы очередным мифом, поскольку организм регулирует уровень холестерина самостоятельно и будет стараться сохранять необходимую ему норму. Поэтому несмотря на то, что интернет перегружен информацией о том, что «плохой» холестерин (липопротеиды низкой плотности) несет с собой сердечно-сосудистые риски, на самом деле эти «факты» представляют собой очередной миф. А чтобы действительно опираться на реальные сведения, давайте обратимся к научным исследованиям.

Орех пекан: натуральное средство для контроля холестерина

Девять советов для контроля уровня холестерина

Итак: как показывает практика, уменьшение в рационе количества потребляемого мяса и животных жиров не влияет на уровень холестерина в крови. Более того: в результате соблюдения антимясной и антижировой диеты холестерин может не снижаться, а наоборот — повышаться. И причина уже была озвучена выше: организм сам регулирует его параметры в крови в зависимости от своих потребностей.

Вот несколько советов, которые действительно помогут, если вы хотите реально контролировать уровень холестерина.