Почему возникают репродуктивные проблемы, как спрогнозировать беременность и родить ребенка, узнаем у авторитетного специалиста.
Эмма Вартанян, директор клиники вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) «Дети из пробирки», Президент Ассоциации клиник ВРТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова
Генетические заболевания у мужчин, которые приводят к бесплодному браку
В своей практике мы часто сталкиваемся с пациентами-мужчинами, которых не до конца обследовал уролог, привыкший обращать внимание только на проблемы своего профиля. Такой врач не пытается вникнуть в истинную причину, приведшую к бесплодию пациента и в итоге пропускает генетические патологии и диагнозы.К примеру, часто урологи недооценивают здоровье мужчин с нормоспермией — состоянием, при котором все характеристики эякулята находятся в норме, то есть когда у пациента нормальная сперма. Однако при более углубленном обследовании у них обнаруживаются тяжелые генетические заболевания, приводящие к бесплодию. Если обратиться к медицинским исследованиям, то в них часто описывают вклад мужского фактора не только в проблему бесплодия, но и в результаты невынашивания беременностей у женщин — особенно на ранних сроках. Прежде всего к таким факторам относится варикоцеле (варикозное расширение вен в мошонке), патоспермия (нарушение выработки спермы, которое проявляется изменением ее количества и состава), генетические нарушения.
При этом среди пациентов с бесплодием доля мужчин с хромосомными аномалиями возрастает до 10%: у лиц с концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл отмечается десятикратное увеличение частоты структурных нарушений хромосом. Распространенность хромосомных нарушений среди мужчин с азооспермией (отсутствием сперматозоидов в составе семенной жидкости) достигает 20%.
Какими бывают хромосомные аномалии и как предвидеть тяжелые нарушения у плода
Таких аномалий немало: к ним относятся синдром Клайнфельтера, синдром полисомии Y-хромосомы, синдром полисомии Х-хромосомы, синдром де Шаппеля транслокации участка хромосомы Y на участке Х (у мужчин с кариотипом ХХ) и синдром Сваера — делеция участка Y-хромосомы (у женщин с кариотипом XY). При этом самая большая доля обследований относится именно к Y-хромосоме: эти гены контролируют формирование пола и также являются генами контроля сперматогенеза, онкогенеза, роста и формирования семенных канальцев. И если в спермограмме пациента уролог обнаруживает азооспермию или патоспермию, ему необходимо назначить обследование области Y-хромосомы, в которой находятся гены, участвующие в контроле развития мужских половых клеток.
Кстати, сами по себе проблемы, связанные с Y-хромосомой, не препятствуют деторождению. Но эти генетические нарушения передаются в некоторых случаях сыновьям от отцов: то есть они будут иметь те же проблемы, что и их отцы. Правда, точно спрогнозировать тип нарушения пока невозможно.
В этой связи репродуктологи даже придумали особый термин — «отцовский эффект». Что он означает?
Раньше специалисты говорили о том, что качество эмбрионов у женщин после 35 лет становится хуже: этим объяснялось и большое количество выкидышей, и замерших беременностей. Однако теперь взгляд на проблемы невынашивания у репродуктологов изменился: они поняли, что не только женщин, но и мужчин сопровождают изменения, когда они приближаются к 40 годам.
К примеру, статистика Запада показывает, что отцами в этих странах мужчины становятся обычно после 30 лет (в 68% случаев), поэтому европейские ученые сделали на этом акцент и определили зависимость гематогенеза (процесса образования половых клеток или гамет) от возраста. При этом выяснилось, что у 20-летнего мужчины происходит в среднем около 150 митозов сперматогоний (деления недифференцированных мужских половых клеток) до формирования сперматозоида. К 50 годам количество митозов сперматогоний достигает 850, однако при этом каждый митоз сопровождается появлением дефектных копий, а вероятность мутаций повышается.
Кстати, существуют различия между возникновением генетических аномалий, возникающих у женщин и мужчин. У женщин с возрастом не увеличивается количество митозов, но растет количество хромосом, в результате чего у плода возникают синдромы Дауна и Кляйнфельтера. У мужчин же чаще возникают митозы de novo (форма генетической мутации, которая возникает впервые у члена семьи), а нарушения происходят через активное деление стволовых клеток. Происходит накопление мутаций, а их частота возрастает со старением: каждый год возникают две новые и за 20-30 лет жизни их количество удваивается. Именно мутации de novo вносят основной вклад в генетическое заболевание: средний риск серьезных нарушений у плода вследствие такой мутации составляет примерно 1:300. Чтобы заранее их увидеть, современные генетики научились делать что-то вроде карты генетических мутаций и даже прогнозировать их типы, которые могут произойти в будущем. Это помогает предвидеть тяжелые нарушения у плода.
При анализе генетических показателей грамотный репродуктолог всегда обратит особое внимание на фрагментацию (нарушение целостности) ДНК сперматозоидов: если сперматозоиды с такой ДНК обнаружены, их количество не должно превышать 20% от общего числа. Это очень важно, ведь разрывы ДНК сперматозоидов являются причиной мужского бесплодия и «отцовской ответственности» за нарушения раннего эмбрионального развития.
Кстати, известно, что фрагментация ДНК зависит от возраста, объема спермы и характеристик подвижности сперматозоидов. И не зависит от ожирения, концентрации тестостерона в сыворотке крови и семенной плазме. Если показатель фрагментации ДНК сперматозоидов высок, то скорее всего у женщины будут проблемы не только с наступлением естественной беременности, но и с попытками ЭКО, и невынашиванием. Так что тест на фрагментацию имеет огромное значение для пары, желающей родить здорового ребенка.
Тактика врача: что делают при выявлении генетических аномалий
Если супружеская пара обращается в клинику ВРТ, то здесь будет проводиться отдельное обследование и мужчины, и женщины. После выявления проблем репродуктолог целенаправленно проведет подготовку к зачатию и создаст специальные условия для оптимального процесса образования половых клеток. С этой целью обоим супругам назначаются препараты, содержащие коэнзим, ликопин, рутин, бета-каротин, витамины Е и С.Также будут применяться препараты, увеличивающие объем эякулята, морфологию сперматозоидов, повышающие концентрацию сперматозоидов, увеличивающие их подвижность, увеличивающие долю сперматозоидов с поступательным движением. В состав таких препаратов могут входить L-карнитин, витамин Е, цинк, фолиевая кислота, селен. Важность такой метаболической и микронутриентной терапии для улучшения качества эякулята была доказана во многих исследованиях.
При выявлении генетических аномалий, факторов и предрасположенностей специалисты клиник ВРТ четко определяют дальнейшую тактику для подготовки супружеской пары к беременности, и в этой ситуации следует проводить предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Оно включает определение «плоидности» эмбриона, которое позитивно влияет на частоту наступления беременности у партнерши (порог отсечки по возрасту матери составляет 42 года), не влияет пагубно на выживаемость эмбриона. При этом ПГТ должно проводиться по медицинским показаниям, поскольку данный метод является мерой профилактики невынашивания беременности.
ПГТ важно проводить, особенно если мы знаем, какое патологическое состояние следует искать, ведь это вдвойне помогает нам увеличивать шансы наступления беременности. Но в любом случае, когда мы наблюдаем формы длительного, тяжелого течения бесплодия у супружеской пары, обязательно следует готовиться к комплексном подходу, планировать необходимую тактику. В нее следует включить медико-генетическое консультирование семьи с отягощенным анамнезом. Кроме того, высокая частота хромосомных и генетических нарушений у пациентов с бесплодием определяет необходимость цитогенетического и молекулярно-генетического обследования обоих супругов до вступления в программу ВРТ (а не позже, когда пара пройдет большое количество программ и потратит огромное количество денег). Именно поэтому важно назначение преконцепционной подготовки, направленной на создание оптимальных условий формирования гамет и не менее важно преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов. И, разумеется, важна санитарно-просветительская работа с пациентами, которая приводит к снижению ошибок почти в половине случаев.
