Зачем нужен расширенный неонатальный скрининг и почему важно провести такое исследование в первые дни жизни ребенка? Какие генетические заболевания самые распространенные и можно ли при своевременной диагностике вылечить их полностью?
Александр Коротеев, врач-генетик, главный врач Медико-генетического диагностического центра (г. Санкт-Петербург), кандидат медицинских наук
Зачем нужен неонатальный скрининг
Геном человека — это наследственный материал, который мы получаем при рождении.
Предсказать возникновение генетического заболевания практически невозможно, поскольку поломка гена возникает в момент зачатия и развития эмбриона. При этом проблема, возникшая даже в одном из генов, способна привести к тяжелым патологиям. Ранняя диагностика позволяет врачам вовремя выявить проблему благодаря неонатальному скринингу. Его выполняют в российских роддомах с 1993 года: сначала новорожденных тестировали на 2 заболевания, сегодня — уже на 36.
Неонатальный скрининг еще называют «пяточным тестом», поскольку материал для анализа берут из пятки новорожденного: раньше с этой целью был необходим забор 5-ти капель крови, сегодня требуется 8 (3 дополнительные капли предназначены для расширенного скрининга): такой анализ спасает тысячи детей со спинальной мышечной атрофией, иммунодефицитами, нарушениями обмена и другими редкими диагнозами. В процессе анализа используются два независимых метода: тандемная масс-спектрометрия и полимеразная цепная реакция, которые дополняют друг друга.
К примеру, такое заболевание как спинальная мышечная атрофия, долгое время никак себя не проявляет, и лишь спустя некоторое время лишает ребенка возможности двигаться, а затем — дышать и глотать. Если начать лечение такого младенца до того, как у него проявились клинические признаки заболевания, то он сможет расти в тех же условиях, что и его сверстники, ничем от них не отличаясь. То есть благодаря скринингу ребенку можно не только сохранить жизнь, но и ее качество.
Кто займется ребенком, если диагноз подтвердился
Генетические заболевания (особенно такие сложные, как нарушения метаболизма, болезни кислотного, ферментного обмена) не всегда однозначны по своим клиническим и лабораторным проявлениям. Именно поэтому после выполнения скрининга всегда требуется подтверждающая диагностика, и по статистике в 0,5-0,7% предполагаемых на скрининге случаев она срабатывает. То есть скрининг — это вовсе не истина в последней инстанции, а лишь предположение, которое еще необходимо подтвердить.
Но зачем запускать в стране такую грандиозную расширенную программу, если доля выявленных заболеваний настолько мала?
Когда диагноз генетического заболевания установлен, ребенком занимается врач-генетик, но, разумеется, не в одиночку: с 1 января этого года разработана целая федеральная программа лечения таких детей мультидисциплинарной бригадой врачей, включая маршрутизацию пациентов в необходимые клиники. В программе определены все профильные медицинские организации, которые должны обеспечивать лечение: к примеру, ребенок со спинальной мышечной атрофией будет направлен в клинику неврологии, с первичным иммунодефицитом — в клинику иммунологии и аллергологии.
Эпигенетика: как уход за кожей и здоровый образ жизни могут повлиять на гены
Лечение наиболее распространенных генетических заболеваний
Самые распространенные генетические заболевания в России — это муковисцидоз, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия, галактоземия и врожденный гипотиреоз: по ним еще с 2006 года проводится расширенный неонатальный скрининг. С недавнего времени к этому списку добавилась и спинально-мышечная атрофия.
Сразу стоит отметить: лечение генетических заболеваний невероятно дорого. К примеру, один укол препаратом Золгенсма при спинальной мышечной атрофии стоит около 2 миллионов долларов. Его вводят новорожденному 2-4 недель жизни, чтобы лекарство полностью заместило участок мутированного гена и обеспечило выработку функциональных белков-нейропромоутеров. Разумеется, здесь упоминается стоимость препарата на фармрынке, для российских пациентов лечение бесплатно, по программе ОМС.
Да и в целом любые препараты для лечения орфанных заболеваний всегда очень дороги, поскольку фармацевтические фирмы и научно-исследовательские центры направляют огромные многолетние затраты на разработку лекарственных препаратов для очень узкой группы пациентов. К примеру, если говорить о пациентах со спинальной мышечной атрофией в Санкт-Петербурге, то там их около 25-28 человек на весь город, при этом не все они нуждаются именно в таких дорогостоящих инъекциях. Статистика в регионах примерно такая же.
Ген муковисцидоза нарушает работу всех экзокринных желез (а к ним относятся потовые, слезные железы и слюнные, железы бронхиального тракта, поджелудочная железа, кишечные и половые железы), то именно они и бывают поражены при заболевании. Сегодня известно 6 классов мутаций гена муковисцидоза: какие-то из них вызывают очень тяжелые состояния, какие-то — легкие. Если говорить о классических симптомах, то это — частые бронхиты и пневмонии, очень частый и жирный характер стула. Если вовремя выявить заболевание и правильно лечить человека с самого рождения, он будет хорошо себя чувствовать, вести обычный образ жизни, ничем не отличаясь от обычных людей, и доживет до старости. Но, к сожалению, бывают случаи, когда ребенку ставят диагноз в 15 или в 17 лет: это трагедия и психологическая травма для всей семьи, необходимость менять образ жизни, ведь лечение муковисцидоза требует строгого выполнения медицинских процедур. Они включают ежедневные манипуляции, проведение ингаляций для разжижения секрета, занятия дыхательной гимнастикой и спортом, частое питание и прием панкреатических ферментов, которых пациентам не хватает от природы.
Необходимо ли генетическое исследование паре, планирующей рождение ребенка?
У каждого человека в организме есть 20 тысяч генов, причем, по 2 копии каждого из них: одна — от матери, другая — от отца. В каких-то из генов присутствуют мутации, но в каких именно - невозможно определить по внешним параметрам. Когда мутация у супругов происходит в одном и том же гене — риск передачи ребенку наследственного заболевания возрастает до 25%. И лучше узнать об этом до планирования беременности.
Однако обычно к врачу-генетику обращаются родители уже новорожденного ребенка либо с диагностированными генетическими заболеваниями, либо с пороками развития. То есть когда супруги уже в курсе того, что у них существуют генные мутации.
Если же у супружеской пары обнаружены мутации на этапе планирования беременности, это вовсе не означает отказа от рождения здорового ребенка в этой паре. При высоком риске генетических заболеваний супругам могут предложить использование репродуктивных технологий (ВРТ, ЭКО): в этом случае перед процедурой переноса эмбрионов врач-генетик исследует их состояние и выберет наиболее жизнеспособных и здоровых. К примеру, при гемофилии очень важно заранее определить пол эмбриона, поскольку это заболевание передается по наследству женщинами, но болеют им, как правило, мужчины. Если же беременность уже наступила, то женщине выполняется пренатальная диагностика до наступления 10-й недели беременности: УЗИ при этом показывает, есть ли у плода патологии развития.
Всем женщинам, у которых были найдены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода, предлагается инвазивная пренатальная диагностика: в зависимости от срока беременности, могут быть выполнены три вида инвазивной диагностики - аспирация ворсин хориона (проводится на сроке 11-14 недель), амниоцентез (16-18 недель) или кордоцентез (19-20 недель).
Что делать при выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии у плода?
Следует обратиться к специалисту-генетику, который еще раз оценит результаты ультразвукового исследования и биохимического скрининга, рассчитает риск индивидуально для вашего случая и даст необходимые рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
