Услышать на приеме фразу «у вас полип» тревожно — сразу в голове мелькают самые страшные сценарии. Но на самом деле не каждый полип — это повод для срочных действий. Иногда он ведет себя как тихий сосед — живет себе и не мешает, и врачи просто держат его под наблюдением. А в некоторых случаях именно своевременная реакция помогает избежать осложнений.
Инна Мазько, гастроэнтеролог сети клиник «Семейная»
Полип желчного пузыря — это образование, исходящее из слизистой оболочки органа и выступающее в его просвет, не смещаемое при изменении положения тела во время УЗИ. Под термином «полип» скрываются разные состояния желчного пузыря: около 95% всех полипов доброкачественные, и лишь примерно 5% оказываются злокачественными.
Именно поэтому основная задача врача — не просто зафиксировать наличие образования, а оценить его природу и риск малигнизации (озлокачествления). Гистологически полипы делятся на неопухолевые (псевдополипы) и опухолевые.
Наиболее часто встречаются холестериновые полипы (60–70%) — участки накопления липидов в макрофагах слизистой желчного пузыря, обычно размером от 2 до 10 мм, часто множественные, не несущие риска озлокачествления.
Воспалительные полипы формируются на фоне холецистита и составляют около 10% поражений. Истинные опухолевые полипы представлены аденомами — доброкачественными неоплазиями, встречающимися менее чем в 5% случаев, но именно они обладают потенциалом к малигнизации.
Реже выявляются аденокарцинома и метастазы других опухолей, например меланомы. Наиболее изученной и достоверной причиной появления полипов желчного пузыря является нарушение липидного обмена, лежащее в основе формирования холестериновых полипов.
Доказанными факторами риска полипов желчного пузыря являются ожирение, метаболический синдром. Воспалительные полипы, составляющие около 10% случаев, формируются вторично на фоне хронического воспаления слизистой оболочки, вызванного холециститом, желчнокаменной болезнью.
Основным методом диагностики остается трансабдоминальное УЗИ (УЗИ органов брюшной полости), позволяющее оценить размер, форму, эхогенность, структуру, наличие акустической тени и кровоток. Ключевое отличие полипа от конкремента — отсутствие смещаемости при изменении положения тела и отсутствие акустической тени. Холестериновые полипы выглядят как округлые эхогенные образования, фиксированные у стенки, без васкуляризации.
Аденомы чаще одиночные, могут иметь ножку и неровные контуры. В сложных случаях применяются контрастное УЗИ, эндосонография, КТ и МРТ ОБП. Тактика ведения строится на оценке размера полипа и факторов риска злокачественности: возраст старше 60 лет, первичный склерозирующий холангит (ПСХ), азиатская этническая принадлежность, полип на широком основании с утолщением прилежащей стенки более 4 мм.
При размере полипа 10 мм и более показана холецистэктомия при отсутствии противопоказаний и согласии пациента. Полипы 6–9 мм с факторами риска также требуют хирургического лечения. Если же полип 6–9 мм, но факторов риска нет, рекомендуется динамическое наблюдение с УЗИ через 6, 12 и 24 месяца; при отсутствии роста дальнейшее наблюдение прекращается. Полипы 5 мм и менее без факторов риска наблюдения не требуют.
Но в личной практике я все-таки рекомендую пациентам проходить УЗИ ОБП с прицельным осмотром желчного пузыря 1 раз в год, чтобы контролировать размеры полипа.
Если в период контроля полип увеличивается на 2 мм и более или достигает 10 мм, рекомендована холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При первичном склерозирующем холангите пороговым размером для решения об удалении желчного пузыря считается 8 мм.
Данные литературы свидетельствуют, что полипы более 10 мм имеют значительный риск малигнизации, а при размере свыше 20 мм вероятность карциномы приближается к 100%. В то же время исследования показывают, что риск неоплазии значительно ниже для образований менее 15 мм, что побуждает пересматривать традиционный порог в 10 мм в сторону более гибкого подхода. Консервативная терапия ограничена и касается в основном холестериновых полипов. Чудо-пластырь с касторкой на пупок — и живот плоский? Проверяем, работает ли метод и опасен ли он
При полипозных и полипозно-сетчатых формах холестероза, размере полипов до 1 см и сохранённой сократительной функции желчного пузыря (коэффициент опорожнения желчного пузыря при УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком - более 30%) применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Эффективность выше при одиночных полипах и однородной желчи (без взвеси, хлопьев и сладжа).
Максимальный эффект — после 10–12 месяцев лечения УДХК.
Рекомендуются диета с ограничением сильно жирной и жареной пищи, дробное питание и коррекция дислипидемии. Таким образом, полипы желчного пузыря — разнообразная группа образований, большинство из которых доброкачественные.
Основой диагностики остаётся УЗИ. Выбора тактики ведения пациента основывается на рисках по размеру полипа и имеющимся факторам злокачественности.
Динамическое наблюдение позволяет своевременно выявить рост и определить показания к операции, избегая как необоснованных холецистэктомий, так и запоздалой диагностики рака. Реже встречаются гиперпластические полипы, представляющие собой очаговую папиллярную гиперплазию эпителия, и аденомы — истинные доброкачественные неоплазии, происходящие из диспластически изменённых эпителиальных клеток.
Таким образом, если для холестериновых полипов этиология в значительной степени связана с метаболическими нарушениями, то для воспалительных — с хроническим воспалительным процессом, а для аденом — с истинной неопластической трансформацией.
