От запятой в этом предложении будет зависеть дальнейшая судьба и жизнь женщины с диагнозом «миома матки». Последнее слово, безусловно, остается за врачом, но желание самой пациентки тоже имеет значение. И далеко не второстепенное.
Александр Тихомиров, профессор кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, президент МОО «Общество врачей, занимающихся изучением и лечением миомы матки», д. м. н.
Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль, которая встречается как минимум у 35% женщин репродуктивного возраста старше 30 лет. При этом заболевании в стенке матки формируются узлы, которые могут разрастаться и давить на соседние органы — мочевой пузырь, прямую кишку… Миома может расти как в полость матки, так и внутри ее стенки. Но какой бы сценарий развития ни выбрала миома, заболевание имеет две важные закономерности. Во-первых, миома никогда не перерастает в рак, эту главную страшилку раз и навсегда выбросите из своей головы. Во-вторых, если появился узелок, то рано или поздно появятся и его клоны в больших количествах, поэтому затягивать с лечением опасно. И еще одно неприятное сообщение: миома матки — заболевание полисистемное, то есть она может сочетаться с ожирением, ишемической болезнью сердца, заболеваниями ЖКТ, щитовидной железы, неврозами, патологиями молочных желез.
За последние четыре десятилетия миоме удалось значительно помолодеть. Когда-то она считалась болезнью женщин бальзаковского возраста, сейчас врачи все чаще обнаруживают крупные узлы даже у 30-летних девушек. Что произошло? Наш эксперт, профессор А. Л. Тихомиров, уверен, что главная причина заболевания, как ни покажется странным на первый взгляд, — нерациональное «использование» матки.
«До 1913 года миома встречалась значительно реже, потому что становление менструальной функции начиналось в 16 лет, а в 18 девушку уже выдавали замуж. И дальше она, по сути, жила в режиме нон-стоп: беременность, роды, три года лактация, одна-две менструации — и снова беременность, роды, лактация, — говорит А. Л. Тихомиров. — За репродуктивный период (в то время он был от 16 до 45 лет) у женщины было всего 40 менструаций. В настоящее время к 30 годам — 250 менструаций. По данным Всемирной организации здравоохранения, с 2002 года средний возраст менархе у современных девушек — 12 лет, а планируемая беременность наступает в лучшем случае к 30 годам. Самый простой математический расчет дает 230 менструаций. Такая напряженная работа органа, конечно, может привести к поломке отлаженной природой системы».
Можно обойтись без операции
Еще несколько лет назад для лечения миомы матки гинекологи применяли один-единственный способ — оперативный. К радикальному лечению специалисты так привыкли, что резать было единственно верным решением независимо от патологии. В результате такого подхода каждая четвертая женщина к 45 годам оставалась без матки. И что самое страшное, в 90% случаев можно было обойтись вообще без операции. Таким образом миома матки вышла на второе место среди полостных хирургических вмешательств, отставая лишь от кесарева сечения. Подобная перестраховка характерна не только для наших врачей. К примеру, в Германии считается, что до 50% женщин сталкиваются точно с такой же проблемой, гистерэктомия (полное удаление матки) распространена и в США. Именно поэтому в последние годы в мировом гинекологическом сообществе существует консенсус — бессимптомную миому матки (когда нет боли, кровотечения, нарушения функции смежных органов, но есть узлы) не считать показанием к операции. Так что все разговоры о том, что не оперировать миому — это все равно что носить в себе бомбу, которая рано или поздно взорвется, не имеют ни малейшего основания.
Скажите доктору
А теперь давайте представим, как может выглядеть диалог доктора с пациенткой, у которой диагностирована миома матки. Как может реагировать врач на просьбу подобрать более щадящее лечение, чем хирургическое. Как известно, не все врачи любят умных пациентов, вопросы о выборе лечения могут раздражать доктора. И если уж говорить начистоту, у больницы в проведении операции есть личный интерес — чем больше выполняется хирургических вмешательств, тем больше клиника получает денег по ОМС. Тем не менее обсуждать метод лечения с доктором нужно.«Выбор лечения определяет прежде всего характер симптомов, чаще всего это обильные менструальные кровотечения, нарушение мочеиспускания, запоры, боли в пояснице, болезненные ощущения при половом акте, — говорит А. Л. Тихомиров. — Нет симптомов — надо остановить рост узла, есть симптомы — важно справиться с кровотечением и анемией. И на первичном уровне заболевания, когда гинеколог только выявил миому матки, важно сказать, что вы не намерены просто так вырезать матку. Лишнего органа не бывает». Предлагаем вместе с профессором Тихомировым разобрать истории трех женщин с диагнозом «миома матки» и понять, какое лечение могло бы им помочь.
Александра Макарская, 30 лет
Планируя беременность, прошла полное обследование здоровья. УЗИ у гинеколога выявило узлы величиной 3–4 см, деформирующие полость матки. Врач рекомендовала операцию по удалению узлов, но предупредила о последствиях: могут быть спайки, препятствующие беременности, а если беременность все же случится, шанс на благополучные роды очень мал. Как родить здорового ребенка?
Врач прав — на месте деформированной полости матки во время беременности может оказаться детское место, и если узлы начнут обгонять рост эмбриона, они вытолкнут его, возможно, на сроке 15 недель. Начнется кровотечение, и можно вообще потерять матку, — комментирует ситуацию А. Л. Тихомиров. — Какой метод лечения выбрать? Здесь может быть несколько вариантов: медикаментозный, рентгенологический и хирургический. Но я бы в этой ситуации начал с медикаментозного лечения улипристал ацетатом. Что это может дать? Во-первых, узлы на фоне лекарственной терапии вполовину уменьшатся, вместе с ними может уйти деформация полости матки. Тогда лечение окажется самодостаточным, и матка выполнит свою детородную функцию. В случае если медикаментозная терапия не даст такой выраженный эффект, то узлы могут мигрировать, наоборот, в полость матки, тогда последует их самостоятельное перерождение или они могут превращаться в так называемый нулевой тип подслизистой миомы матки, который убирается в один заход при гистерорезектоскопии. У этой женщины время есть для рождения ребенка, и шанс обойтись без операции или сделать операцию в один заход — взять и удалить узлы — надо использовать.
Киста яичника: какая она может быть и как формируется
Вероника Корина, 33 года
После длительной менструации обратилась в районную поликлинику к врачу-гинекологу — обнаружили узлы 5–6 см. Лечение назначили препаратами железа и гормональными. От гормонов отказалась из-за боязни набрать лишние килограммы, железо принимала не системно. Тем временем анемия прогрессирует. Можно ли остановить кровотечение без операции и есть ли шанс родить еще ребенка?
Если есть желание родить ребенка, надолго затягивать лечение нежелательно. У современных женщин к 38 годам наблюдается истощение овариального резерва, то есть недостаточное число яйцеклеток, готовых к оплодотворению. В этом случае может быть проведена миомэктомия — органосохраняющее лечение по удалению миоматозных узлов, тогда матка восстанавливается, и через полгода можно беременеть. Но если женщина против даже такой операции, можно рассмотреть альтернативный вариант, который не станет нарушать репродуктивные планы. Тогда на первый план выходит медикаментозное лечение улипристал ацетатом и препаратами железа двухвалентного. В результате такой терапии меньше чем за три месяца гемоглобин восстанавливается полностью, узел миомы матки может уменьшиться в своем объеме до 50%, в диаметре на 30%. Это только за один трехмесячный курс лечения!
А их можно проводить четыре раза по три и добиться того, чтобы полость матки выправилась, узел потерял кровоснабжение, то есть стал аваскулярным. Без всякого вмешательства! В случае если такой вариант не дает нужный результат, можно сделать эмболизацию маточных сосудов — через небольшой прокол проникают к маточным артериям, блокируя кровоток узлов миомы. Уже через полгода можно планировать беременность. Но все-таки начинать лечение лучше всего с терапевтического воздействия.
Диана Строкова, 42 года
Матку удалили через десять лет после рождения второго ребенка. Через год после операции начался гормональный сбой, диагностировали гипертонию, диабет и опущение стенок влагалища. Можно ли все это исправить?
Перед нами классическая картина постгистерэктомического синдрома: удаляют матку, сохраняя яичники, которые снабжаются из восходящей части маточной артерии. Когда их отделяют от матки, они остаются без полноценного кровоснабжения, в них быстро развивается склероз, и наступает преждевременная менопауза. После такой операции уровень эстрадиола — основного женского гормона, который определяет красоту, молодость и сексуальность, — снижается в два, а то и в три раза уже на второй день после гистерэктомии. А еще через год мы видим множество нарушений, вплоть до ухудшения памяти. Известно, если матку удалить до 55 лет, то в течение года у женщины развивается нарушение когнитивных функций, а впоследствии, если ничего не делать, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Операция по удалению матки — это единственно верное решение при угрожающем жизни кровотечении или онкологии. Тут уж, как говорят гинекологи, лучше жить без матки, чем умереть с маткой. Но именно в ситуации Дианы, мне кажется, были альтернативные варианты — консервативная миомэктомия, эмболизация (раз дети больше не планировались) и лекарственная терапия, которая позволяет доживать до возраста естественной менопаузы, после чего естественному регрессу подвергается и миома матки. Но что делать Диане?
Чтобы оптимизировать результаты радикального лечения, должна быть применена ЗГТ, или, как ее теперь называют, менопаузальная гормональная терапия. Но важно учитывать, что здесь есть особенность: нет матки, нет эндометрия, который вырабатывает эстрадиол. На фоне его нехватки ухудшается зрение, нарушается работа сердечно-сосудистой системы, снижается половое влечение, растет риск остеопороза, заболеваний молочных желез. Поэтому необходимо сделать маммографию, анализ крови на ВRС1 и ВRC2, чтобы исключить онкосоставляющую, и начинать ЗГТ. Именно так и делала Анджелина Джоли, удалившая и молочные железы, и матку.
Не каждый скажет
«Никаких специальных исследований миомы матки не существует — раз в полгода женщина должна приходить к гинекологу, делать УЗИ, чтобы исследовать состояние эндометрия и кровоснабжение миомы или миомоматозных узлов, — советует профессор Тихомиров. — Генетические анализы не помогут выявить предрасположенность к миоме — ген этот пока еще не нашли. К тому же миома скорее передается не по наследству, это следствие образа жизни — у мамы и у дочери только один ребенок, и они обе противницы гормональных контрацептивов».
