Несколько лет назад вступили в действие правила диагностики туберкулеза, принятые Минздравом. На их основании проба Манту, которая использовалась в медицинской практике не одно десятилетие, была дополнена Диаскинтестом (ДСТ). С тех пор специалисты спорят о сравнительной эффективности этих тестов. Какой же из них обладает лучшей способностью обнаруживать случаи активного туберкулеза?
Наталья Федорова, врач-педиатр, терапевт клиники «ЮниМед» (г. Тюмень)
Официальная альтернатива Манту
Диаскинтест пришел на российский рынок в 2009 году, а еще год спустя был издан Приказ № 855 «О внесении изменения в Приложение № 4 к Приказу МЗ России от 21 марта 2003 г. № 109» от 29.10.2009 г. Довольно быстро тест внедрили для использования сначала в 37-ми региональных противотуберкулезных службах, а немного позже стали его использовать по всей России.Повсеместный скрининг здоровых детей с помощью Диаскинтеста был проведен в 2012 году, и через пару лет Минздрав опубликовал Методические рекомендации, где было сказано о том, что при обследовании детей от 8 до 17 лет следует заменить пробы Манту на ДСТ.
Что же такое Диаскинтест?
Он представляет собой отечественный продукт, состоящий из слитного генно-инженерного белка ESAT-6 и SFP-10 из Mycobacterium tuberculosis hominis (микобактерии человеческого вида/МБТ) с использованием кишечной палочки (E.coli). Поскольку в микобактериях вакцинного штамма БЦЖ белки ESAT-6 и SFP-10 отсутствуют, изначально Диаскинтест предназначался для проведения дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии. А если говорить в целом, то метод осуществления Диаскинтеста является ничем иным, как копией знакомой всем пробы Манту.Правда, по сравнению с ней, ДСТ обладает более низкой чувствительностью, поскольку, как утверждают российские исследования, с его помощью нельзя выявить даже 20% случаев активного туберкулеза, а латентную инфекцию определить и вовсе невозможно. По факту в ранний период первичного инфицирования туберкулезом (а именно это время является фактором риска развития болезни) тест показывает отрицательные результаты в 96% случаев. При этом Диаскинтест, проведенный у детей, которые уже более года были инфицированы, показывает положительные результаты реже, чем в 7% случаев. По утверждениям ученых, исследовавших тест в НИИ Гамалеи, только одна составляющая теста (монобелок ESAT-6) формируется на ранней стадии развития туберкулезной инфекции, а основной белковый комплекс (ESAT-6+SFP-10) образуется на поздних стадиях заболевания.
Чья чувствительность выше?
Со временем выяснилось, что туберкулиновая проба Манту все же обладает более высокой чувствительностью: об этом сообщили датские ученые, которые провели двойное слепое исследование теста С-Тб, аналогичного российскому Диаскинтесту. Датчане опубликовали результаты этого исследования в 2015 году, где сообщили, что чувствительность Квантиферонового теста (результаты которого соответствуют результатам ДСТ) in vitro и С-Tb абсолютно совпадают. А их чувствительность серьезно уступает туберкулиновому тесту в соотношении 76,7:94,5%. В чем же заключалась «нехватка» чувствительности у Диаскинтеста и С-Tb? Оказалось, что причиной этого является недостаток антигенов, которые представлены всего двумя белками — ESAT-6 и SFP-10. Что касается туберкулина, то в нем содержится более 16 природных белков, относящихся к факторам вирулентности микобактерий человеческого вида».
Еще одним предположением, связанным с низкой чувствительностью Диаскинтеста, является недостаточное сродство искусственного белка (в его состав входят «сшитые» ESAT-6 и SFP-10) к «мишени», ведь это сродство у отдельно взятых, природных ESAT-6 и SFP-10 определенно выше. И в результате Диаскинтест показывает положительный результат только тогда, когда уровень сенсибилизации организма антигенами возбудителя туберкулеза достаточно высок.
Как только ДСТ пришел на российский рынок, о нем стали говорить как о пробе, которая способна выявлять латентную туберкулезную инфекцию (имеющую серьезные риски к развитию заболевания) или активный туберкулез. Однако, как утверждали некоторые инфекционисты, проблему дифференцирования латентной инфекции от активной стадии туберкулеза Диаскинтест так и не смог решить. А ведь именно она является одной из актуальных в мире. Но, к сожалению, при использовании рекомбинантных белков ESAT6/CFP10 тестирование имеет низкую прогностическую ценность и, значит — с их помощью невозможно увидеть, кто из пациентов, имеющих латентную инфекцию, рискует заболеть активной формой туберкулеза.
Кстати, с момента появления Диаскинтеста его стали связывать с проведением КТ — методом диагностики, который позволяет заметить процесс развития туберкулеза на ранних стадиях: когда лимфатические узлы не поражены, но легочные проявления уже существуют. Поэтому при положительных результатах Диаскинтеста рекомендовано проводить компьютерную томографию. Однако главная проблема заключается в том, что с помощью Диаскинтеста ранняя стадия заболевания выявляется редко. И в результате специалистам, проводящим КТ, приходится наблюдать либо стадию обратного развития туберкулеза, либо остаточные изменения. А это уже говорит о несвоевременной диагностике.
Получается, что ошибка при проведенном тесте (к примеру, когда вместо положительного результата тест выдает отрицательный) не просто снимает диагноз у реального пациента с туберкулезом, но и запускает процесс ложных поисков заболевания, которого не существует.
Если же описывать неспецифические реакции на туберкулиновые пробы, то специалисты наблюдают у детей отечные явления на руке, повышение температуры тела, боли и покраснение в области проведения теста. Такая гиперчувствительность обычно наступает в интервале 1-12 часов после введения препарата.
Какие пробы проводят сегодня?
Сейчас специалистам доступны оба варианта проведения проб, но при этом Диаскинтест является методом выбора при проведении массовых скринингов у дошкольников до 8 лет. Несмотря на то, что 10 лет назад шла речь об отмене пробы Манту с 2 ТЕ при массовых обследованиях на туберкулез детей с 8 лет и старше, этого не произошло, так как по утверждению специалистов, полный отказ от проведения Манту мог бы привести к опасному невыявлению раннего инфекционного периода туберкулезной инфекции у детей.Ведь все-таки именно проба Манту позволяет вовремя заметить и предупредить туберкулез при помощи всем известных лечебно-профилактических мероприятий. А вот
Диаскинтест с такой задачей справиться пока не в состоянии, так как он не всегда способен распознать начальную стадию заболевания. Понятно, что при раннем выявлении прогноз лечения пациента будет более эффективным и риск формирования остаточных изменений будет сведен к минимуму. Да и распространение туберкулезной инфекции необходимо держать под контролем, не допуская роста заболеваемости, который, в частности, наблюдался среди российских детей и подростков в 2015 году — когда случаи пропущенного туберкулеза выросли, а показатели заболеваемости увеличились с 64 до 75,3%.
Сегодня, выбирая тест для диагностики туберкулеза, специалисты прежде всего ориентируются на возможность формирования групп риска. А для этого, как уже было сказано, необходимо увидеть первичную туберкулезную инфекцию на ранней стадии, ведь чаще всего туберкулез у детей определяется именно в этот период.
Но в целом эти кожные иммунологические тесты имеют разное предназначение, поэтому сравнивать их не имеет смысла. В частности, Манту позволяет определить момент, когда ребенок впервые «встречается» с туберкулезом. А Диаскинтест способен «разглядеть» — размножается ли возбудитель заболевания в организме. По существующим правилам ДСТ есть смысл проводить, когда показатели реакции Манту вышли за пределы нормы или установлен факт, что ребенок имел контакт с больным туберкулезом. 
